Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Введение

Правильное расположение обоих компонентов  эндопротеза тазобедренного сустава (чашки и головки на стебле)играет важную роль в послеоперационном периоде после эндопротезирования сустава. Неправильная установка эндопротеза может в краткосрочной перспективе привести к вывиху эндопротеза с повреждением дорогостоящего импланта, а в долгосрочной перспективе — к поломке стебля импланта и/или нарушению его стабильности.

Характеристики некоторых групп пациентов, например, азиатов, такие как анатомические особенности, образ жизни, большая доля людей молодого возраста, увеличенный диапазон движений в тазобедренном суставе, делают необходимым как можно более точное позиционирование эндопротеза. В результате использования CAOS у этой группы пациентов возможно снижение износа эндопротезов за счет более точного позиционирования их в процессе установки.

Используя лишь классические методы эндопротезирования, достичь точного позиционирования имплантов крайне затруднительно. Ряд авторов (Callanan et al.) сообщают, что лишь 50% имплантов после обычного эндопротезирования находятся в приемлемой позиции. Наиболее часто ошибки позиционирования отмечаются при размещении вертлужного компонента протеза, так как на положение таза оказывает продольная ось позвоночника и тела.

Поскольку кости не изменяют своей конфигурации и четко отличаются от мягких тканей, их изображения, полученные с помощью рентгенографии, рентгеноскопии или КТ, могут использоваться в качестве основных ориентиров эндопротезирования. Трехмерная реконструкция костных структур бедра и таза позволяет составить план операции и провести интраоперационную коррекцию.

Таким образом, кости являются наиболее подходящей точкой приложения компьютер-ассистированной ортопедической хирургии. Этот раздел хирургии развивается с 1980-х годов и сейчас применяется в разных областях ортопедии. Применительно к эндопротезированию тазобедренного сустава CAOS позволяет более точно позиционировать компоненты эндопротеза.

Суть операции

Цель заключается в высокоточном удалении разрушенной головки бедра и тщательной подготовке вертлужного элемента с дальнейшей установкой компонентов эдопротеза, соответствующих подготовленным анатомическим зонам. Имплант полностью имитирует геометрию натурального ТБС.

Если оперированию подлежит только одна из частей тазобедренного сустава, как правило, это головка бедренной кости, тогда хирург вам поменяет лишь поврежденную дистальную часть бедра, а вертлужное углубление оставит нетронутым. Если же болезнь повредила обе поверхности, вам поставят и надежно зафиксируют тотальны имплант.

После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии для пристального наблюдения за состоянием организма и обеспечения постоперационного медицинского ухода, а спустя несколько часов положат в обычную палату. С первых суток после хирургии приступают к реабилитационной программе.

Срок службы протеза составляет 15-30 лет, в зависимости от образа жизни пациента.

Однозначные показания следующие:

  • асептический некроз бедренной головки и коксартроз 2 и 3 степени (две наиболее частые причины);
  • перелом шейки бедра (вторая по частоте проблема, при которой нужно делать суставную имплантацию);
  • дисплазия ТБС (обычно это врожденная патология двусторонней ориентации, поэтому в большинстве своем замене подлежит и правое, и левое сочленение);
  • анкилозирующий спондилоартрит, объектом поражения которого стали тазобедренные суставы;
  • ревматоидной, псориатической, подагрической формы дегенеративно-дистрофические заболевания соединительной ткани, поразившие суставные поверхности ТБ суставов;
  • новообразования в шеечной области, в районе головки бедра и вертлужной впадины, требующие удаления в экстренном порядке.

Все показания сводятся к одному общему знаменателю, суставная поверхность сначала деформируется, а затем исчезает. Слева изображена здоровая головка бедренной кости, а справа пораженная артрозом последней стадии.

Проведенное вмешательство при диагнозе «перелом шейки бедра», дарит пациентам билет в долгую и счастливую жизнь, а самое главное, таким людям возвращается способность к нормальному передвижению. Прогноз на восстановление локомоторных и опорных функций нижней конечности самый что ни на есть благоприятный, поскольку до травмы еще не было хромоты и их мышечный комплекс не атрофирован.

Что нужно учесть при определении плана эндопротезирования ТБС

Влияние тазового наклона на позиционирование чашки эндопротеза

В “докомпьютерную эпоху” для определения правильной ориентации чашки эндопротеза использовался метод Левиннека (Lewinnek’s method). Однако он не учитывает функциональную ориентацию таза, поэтому не может считаться идеальным. Некоторые исследователи (DiGioia et al.) обнаружили существенные отличия в ориентации таза, обусловленные особенностями положения человека (в положении сидя или стоя).

При изменении положения тела значимо меняется и ориентация функциональной плоскости таза, что сказывается на величине антеверсии. 

Стоимость эндопротезов компании DePuy Synthes значительно варьируется в зависимости от конкретного эндопротеза и его модели. К тому же в большинство систем эндопротезирования входит еще и инструментарий для имплантации, а иногда и программное обеспечение для проведения компьютер-ассистированного энодпротезирования, как, например, для системы ATTUNE® Knee System. Цена на эндопротезы DePuy Synthes и системы эндопротезирования может составлять несколько десятков тысяч евро.

Наркоз

Общий наркоз вызвает обратимое угнетение ЦНС с временным выключением сознания и подавлением болевой чувствительности, что позволит совершенно ничего не чувствовать в момент процедуры. Данная разновидность обезболивания используется в редких ситуациях, например, если психическое состояние неуравновешенное. Из 100% проводимых вмешательств лишь в 8%-10% проходит под полной анестезией.

Примерно 90% операций осуществляется под регионарным видом наркоза. Человек в сознании, но он совершенно не ощущает нижнюю часть тела. Данный тип анестезиологического обеспечения бывает эпидуральным или спинномозговым.

Вводится анестетик через катетерную систему в перидуральное пространство позвоночника. Спинномозговой наркоз предполагает выполнение инъекции через тонкую иглу в спинальную жидкость, находящуюся в подпаутинном пространстве позвоночника. Обе разновидности регионарного наркоза полностью «выключают» болевую чувствительность в нижних конечностях.

Влияние позвоночника на наклон таза

Подвижность позвоночника очень сильно влияет на ориентацию таза в различных положениях (сидя, стоя или лежа на спине). В ряде исследований (Ranawat et al.) были сделаны выводы, что при переходе из одного положения в другое происходит весьма значимое изменение наклона плоскости таза. При этом отмечается и увеличение антеверсии.

Для установки вертлужного компонента эндопротеза необходимо учитывать все вышеперечисленные нюансы, чтобы минимизировать риск осложнений. Компьютерная навигация при этом является инструментом, значительно облегчающим расчеты.

Описание хирургического процесса

Рассмотрим классическую схему операционного процесса.

  1. Конечность широко обрабатывается антисептическим средством, жгутируется.
  2. Далее выполняется вскрытие сустава через определенный доступ без пересечения мышц и связок. Преимущества отдаются миниинвазивным способам создания доступа.
  3. Аккуратно раздвинув мягкие ткани и зафиксировав их зажимом, специалист вскрывает суставную капсулу и удаляет ее.
  4. Затем следует резекция бедренной головки под корректным углом и, если процедура тотальная, очищается от поврежденного хряща вертлужная впадина.
  5. В освобожденное от хрящевых тканей тазовое углубление осуществляется посадка чашки протеза (из металла или керамики). Ее размеры идеально совпадают с размерами природной костной выемки. В установленную чашу вставляется полиэтиленовая прокладка. При частичной замене чашку не имплантируют.
  6. После в пересеченной бедренной кости высверливается правильной формы канал, куда помещают металлическую или керамическую ножку эндопротеза, на верхнем конце которой прикреплена сфера (искусственная головка), сделанная из такого же материала.
  7. Головка имплантата вправляется в чашку. Вживленная шарнирная система проходит тест-проверку.
  8. Убедившись, что новый сустав работает идеально правильно, хирург завершает процедуру промывкой операционного поля, установкой дренажа и ушиванием раны. В конце прооперированную ногу фиксируют эластичной повязкой в выгодном положении.

Комбинированная антеверсия как способ оптимального позиционирования чашки эндопротеза

Концепция комбинированной антеверсии в протезировании ТБС заключается в том, чтобы оптимально разместить вертлужный и бедренный компоненты эндопротеза. Это необходимо для беспрепятственного движения протеза при перемене пациентом положения тела в пространстве. Сначала подготавливают бедренную кость для установки импланта. Затем в ходе операции регулируют антеверсию чашки в соотвествии с антеверсией стебля.

Преимущество компьютерной навигации при протезировании ТБС заключается в том, что она позволяет полностью реализовать концепцию комбинированной антеверсии для позиционирования импланта. При этом правильное расположение компонентов эндопротеза может быть легко подтверждено в режиме реального времени прямо во время операции.

В небольшом исследовании (Stefl et al.), что в 145 случаях из 160 (90%) использование компьютерной навигации с использованием концепции комбинированной антеверсии позволило достичь оптимального позиционирования компонентов эндопротеза. При этом в исследовании были включены пациенты с самым высоким риском, а именно с тугоподвижностью позвоночника.

Антверсия суставов одного пациента с разных сторон.

Антверсия суставов одного пациента. С разных сторон разные показатели.

Малоинвазивная и классическая техника

Ортопеды используют классическую или малоинвазивную технику доступа. Малоинвазивная технология основана на выполнении небольшого разреза через заднебоковой или переднебоковой доступ. Длина разреза не превышает 8 см. К преимуществам относят минимальную травматичность, что позволяет сократить сроки реабилитации и перенести восстановление менее болезненно.

Размер операционных разрезов при классической и малоинвазивной технике.

миниинвазивное эндопротезирование

Шов после миниинвазивной операции ТБС.

Чтобы идеально обработать и подготовить кости, а затем безукоризненно поставить протез, необходимо в достаточной мере обнажить тазобедренный отдел. Этому способствует большой разрез около 15 см.

Применение компьютер-ассистированной ортопедической хирургии (CAOS) в эндопротезировании ТБС

В CAOS применяются пассивные, активные и полуактивные системы в зависимости от конкретного устройства и метода работы. Пассивные системы, такие как компьютерные системы навигации, просто помогают врачам планировать ход операции заранее и информируют их о положении компонентов импланта во время операции. При этом в самой операции такая система активно не участвует.

Активные системы, к которым относятся хирургические роботы, самостоятельно выполняют процедуры, запрограммированные оператором перед операцией. Полуактивные системы позволяют оператору управлять манипулятором робота в ходе процедуры позиционирования импланта в пределах, которые были запрограммированы до операции. Рассмотрим более подробно каждую из этих систем.

Эндопротезы тазобедренного сустава

Все тотальные модели стандартно представлены ножкой с головкой и чашкой с полимерным вкладышем. Отличительным признаком лишь являются материалы, которые использовались в паре трения. Существуют следующие комбинации кинематического узла:

  • металл-металл – недорогая пара трения, имеющая самые низкие характеристики долговечности;
  • керамика-полиэтилен – идеальное сочетание, к которому наиболее чаще обращаются, поскольку такая модель имеет изумительные показатели износостойкости, биоинертности, подвижности, и цена на нее средняя;
  • керамика-керамика – лидирует по параметрам стойкости к истиранию, а, следовательно, признано наиболее долговечным.

Самой долговечной принято считать полностью керамическую пару трения.

Слева-направо: металл-полиэтилен, металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика.

Независимо от используемых для имплантации моделей, важно знать, что каждая из них способна прослужить довольно долго (20-25 лет). Впрочем, как и выйти быстро из строя, если вас оперировал малоопытный хирург, или были допущены погрешности в реабилитации и образе жизни. Не исключением являются и керамические изделия.

DePuy Synthes предлагает врачам и пациентам несколько вариантов эндопротезов тазобедренного сустава. Каждая из этих систем эндопротезирования имеет свои особенности

CORAIL ® HIP SYSTEM

Это линейка бедренных компонентов эндопротезов ТБС. В клиническую практику эти бедренные стержни начали внедрятся в 1985 году во Франции исследовательской группой ARTRO. С момента появления CORAIL ® HIP SYSTEM во всем мире было продано свыше 2 млн имплантатов. Они занимают лидирующую позицию среди протезов этого класса и врачами многих клиник воспринимаются как стандарт для первичного эндопротезирования ТБС.

CORAIL ® HIP SYSTEM.

CORAIL ® HIP SYSTEM.

Зарекомендовавшее себя с лучшей стороны гидроксиапатитное покрытие импланта обеспечивает надежную бесцементную фиксацию его в кости. Наличие на поверхности стержня продольных углублений обеспечивает хорошее кровоснабжение кости и ее ускоренный рост после имплантации. Производитель также предлагает бедренные компоненты CORAIL с цементной фиксацией. Оба варианта бедренных компонентов эндопротеза имеют несколько типоразмеров, что облегчает выбор эндопротеза для конкретного пациента.

Выживаемость CORAIL ® HIP SYSTEM за период 15-летнего наблюдения составляет 97%. В исследовании Hallan et al. J Bone and Joint, в котором рассматривались 5456 пациентов с данным компонентом эндопротеза, есть данные, что ревизионная операция потребовалась лишь в 3% случаев.

Acetabular Cup PINNACLE ®

Acetabular Cup PINNACLE.

Система Acetabular Cup PINNACLE ® — вертлужный компонент эндопротеза. Это один из самых популярных и клинически наиболее успешных вариантов модульных систем ацетабулярного компонента. Эта система состоит из следующих элементов:

  • полнопрофильная чаша из титанового сплава — как для первичного эндопротезирования (PINNACLE 100 Series, PINNACLE Sector, PINNACLE 300 Series, PINNACLE Multihole), так и для ревизионного (PINNACLE Revision Standard Profile и PINNACLE Revision Deep Profile). Чаши выпускаются с тремя разными видами покрытия: POROCOAT, DUOFIX или GRIPTION; доступные размеры — от 48 до 80 мм в зависимости от конкретной модели.
    POROCOAT.

    POROCOAT.

  • вкладыш для обеспечения движения искусственной головки эндопротеза и снижения стираемости элементов. DePuy предлагает 3 варианта вкладышей: полиэтиленовые MARATHON и ALTRX, а также керамические CERAMAX.
    CERAMAX.

    CERAMAX.

  • заменитель головки бедренной кости — подбирается с учетом размера установленной чаши, изготавливается из керамики.

Выживаемость ацетабулярных компонентов PINNACLE ®  HIP SOLUTIONS 97% за 20-летний период наблюдения, а за 10 летний период она составляет 99,1%., то есть в ревизионной операции нуждается лишь 9 пациентов из тысячи.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

Это комбинированное решение — система эндопротезирования, объединяющая два предыдущих решения. При установке этой системы пациент получает тотальный эндопротез тазобедренного сустава с керамо-керамической или  керамо-полиэтиленовой парой трения. Прилагаемые в комплекте дополнительные инструменты значительно облегчают процесс установки эндопротеза.

CORAIL ® PINNACLE ® Construct

CORAIL ® PINNACLE ® Construct.

Надежная бесцементная фиксация ацетабулярного компонента протеза достигается за счет патентованных технологий покрытия:

  • POROCOAT® — внешняя поверхность чаши покрыта пористым покрытием, состоящим из спеченных титановых микросфер;
  • GRIPTION® — это покрытие представлено подложкой, выполненной по технологии POROCOAT®, с нанесенным на нее тончайшим слоем спеченных  микрочастиц титана неправильной формы;
  • DUOFIX® — система фиксации, представляющая собой сочетание покрытия POROCOAT® с гидроксиапатитным напылением 

Указанные технологии покрытия чаш надежную долгосрочную фиксацию ацетабулярного компонента эндопротезов.

DURALOC ® ACETABULAR CUP SYSTEM

DURALOC ® ACETABULAR CUP SYSTEM.

Система ацетабулярных чаш DURALOC® была предложена в 1990 году., и в настоящее время является одной из наиболее часто используемых систем с бесцементной фиксацией. Конструкция чаш DURALOC такова, что она минимизирует разрушение полиэтиленовых вкладышей за счет улучшения конгруэнтности чаши и вкладыша.

C-STEM AMT

C-STEM AMT.

C-STEM AMT.

Стабилизированный эндопротез C-STEM AMT (бедренный компонент) с цементной фиксацией предназначен для тотального эндопротезирования ТБС. Конструкционные особенности этого эндопротеза заключаются в конусовидной обточке и интрамедуллярного стержня, и экстрамедуллярного элемента, на который фиксируется искусственная головка эндопротеза.

CORAIL Revision Stem.

CORAIL Revision Stem.

Бедренные компоненты эндопротезов CORAIL Revision Stem предназначены для ревизионного эндопротезирования. Специфическая конструкция позволяет обеспечить долгосрочную механическую стабильность за счет перераспределения нагрузки на сохранившуюся костную ткань бедренной кости. Этот компонент совместим со всеми другими компонентами эндопротезов от DePuy Synthes.

Большое количество типоразмеров позволяет проводить ревизионные операции в самых сложных случаях. В ряде исследований было показано, что гидроксиапатитное покрытие этого эндопротеза позволяет обеспечить надежный результат ревизионного эндопротезирования сроком до 28 лет (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28043711/).

S-ROM® Modular Hip System

S-ROM® Modular Hip System.

Особенность этой системы заключается в том, что бедренные компоненты выпускаются в виде разнообразных модулей. Это позволяет реализовывать практически любые хирургические сценарии, начиная от эндопротезирования суставов с выраженной деформацией костей и нарушением нормальной анатомии и заканчивая решением проблем врожденной дисплазии. Модульность системы S-ROM позволяет хирургам осуществлять “подгонку” эндопротеза под индивидуальные анатомические особенности каждого пациента.

SOLUTION System

Бедренный компонент эндопротеза для проведения ревизионных операций. Конструкция его основана на 20-летнем клиническом опыте применения эндопротезов с press-fit фиксацией. Отличительная особенность этого компонента состоит в том, что интрамедуллярный стержень бедренного компонента на всем протяжении имеет пористое покрытие POROCOAT®.

SOLUTION System

SOLUTION System.

Эндопротезы SOLUTION System обеспечивают плотную кортикальную блокировку за счет размещения вдоль оси бедренной кости. Наличие большой линейки типоразмеров бедренных ножек, а также нескольких вариантов головки бедренной кости позволяют подобрать эндопротез для пациентов с разной анатомией. SOLUTION System полностью совместимы с ацетабулярными чашками PINNACLE® и DURALOC®.

PROTRUSIO Cage

PROTRUSIO Cage

PROTRUSIO Cage.

Эта разновидность ацетабулярных чаш предназначена для укрепления вертлужной впадины при выраженном остеопорозе, в том числе и при ревизионных операциях по замене ацетабулярного компонента. Этот компонент предотвращает “проваливание” эндопротеза в брюшную полость. PROTRUSIO Cage также применяется при неглубокой вертлужной впадине.

RECLAIM® Modular Hip System

RECLAIM® Modular Hip System.

Модульная ревизионная система эндопротезирования сочетает в себе высокие прочностные характеристики, надежную фиксацию и удобство при имплантации. Оптимально подходит для ревизионных операций умеренной и высокой сложности.

TRI-LOCK® Bone Preservation Stem

TRI-LOCK® Bone Preservation Stem.

Бедренный компонент эндопротеза TRI-LOCK® BPS разработан на основе 35-летнего клинического применения классических стержней TRI-LOCK. Отличия новой модификации бедренных компонентов заключаются в следующем:

  • предлагаются 13 типоразмеров, что позволяет подбирать имплант более точно с учетом индивидуальной анатомии;
  • интрамедуллярный стержень имеет покрытие GRIPTION;
  • уменьшенный размер бокового плеча и оптимизированная длина импланта позволяют минимизировать количество удаляемой костной ткани, что значительно лучше сказывается на клинических результатах.
ACTIS ® Total Hip System

ACTIS ® Total Hip System.

Это новейшая система эндопротезирования, представленная компанией DePuy Synthes в 2018 году в Новом Орлеане на  ежегодном собрании Американской академии хирургов-ортопедов. С помощью этой системы эндопротезирование может быть выполнено как классическим доступом, так и с использованием минимально инвазивного переднего доступа.

  • специфическая конструкция бедренного стержня улучшает стабильность импланта;
  • щадящая хирургическая техника, под которую и оптимизирована система, обеспечивает более раннюю активизацию пациента;
  • 12 предлагаемых типоразмеров позволяют подобрать эндопротез, максимально точно соответствующий анатомии конкретного пациента.

Описание хирургического процесса

Самая простая хирургическая навигационная система лишь предоставляет оператору необходимую информацию о ходе операции, но не выполняет никакой активной работы с пациентом и никак не ограничивает свободу действий хирурга. Основные компоненты такой системы: трекер положения, компьютер, монитор и периферийное оборудование.

Эта система использует магнитные или оптические метки в качестве датчика положения в пространстве. Положение оптического датчика отслеживается с помощью камер, которые регистрируют либо отраженное инфракрасное излучение, либо излучаемое расположенными на датчике светодиодами. Датчики фиксируются к костям и инструментам и отслеживаются в реальном времени, позволяя быстро получать очень точную информацию о положении объектов-мишеней.

С оптическими датчиками существует одна значимая проблема — они не всегда попадают в зону прямой видимости сопряженных камер. С магнитными датчиками подобной проблемы не случается, но на точность регистрации их положения могут оказывать влияние металлические предметы и электродвигатель операционного стола.

Хирургические навигационные системы подразделяются на системы с использованием изображения и системы без изображения. В первом случае для получения наглядной картинки используются КТ, МРТ или рентгеноскопия. Системы же без изображения используют комбинацию кинематических и анатомических данных, получаемых при снятии информации с датчиков. Позиционирование имплантов осуществляется хирургом с учетом анатомии, данных, полученных с навигационной системы, и модели эндопротеза.

Хотя навигационные системы и позволяют контролировать расположение операционного поля, хирургического инструментария и элементов эндопротеза, но она не обеспечивает высокую точность проводимых манипуляций. К тому же традиционные методики эндопротезирования, даже опирающиеся на компьютерную навигацию, имеют высокий риск в отношении осложнений:

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

Роботизированные системы разделяют на активные и полуактивные. Активная роботизированная хирургическая система самостоятельно выполняет процедуры фрезерования костей на основе заранее разработанного алгоритма. В полуактивной же системе передвижения манипуляторов робота с хирургическими инструментами осуществляются руками хирурга-оператора, но при этом они не могут выйти за четко определенные пределы.

К активным роботизированным хирургическим системам относятся: CASPAR® (Orto Maquet, Rastatt, Германия) и ROBODOC® (Curexo Technology Corporation, Фримонт, Калифорния, США).

Система ROBODOC более распространена и с 2014 года выпускается под брендом TSolution One®. Свою историю она начинает в 1980-х годах — разработал ее ветеринар Говард Пол (Howard Paul) совместно с ортопедом-хирургом Уильямом Баргаром (William Bargar) в сотрудничестве с IBM Corporation и Калифорнийским университетом в Дейвисе (University of California, Davis).

Со времени первого клинического использования этих систем в Германии в 1994 году множество клиник в разных странах взяли их “на вооружение”. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило ROBODOC® в 2008 году.

Методы регистрации в роботизированной хирургии бывают двух видов: с использованием булавок и без использования булавок (безопорный метод). В первом случае пациенту в мыщелки бедренной кости и в большой вертел втыкаются булавки, служащие опорными маркерами. Затем выполняется компьютерная томография, и далее в течение 24 часов выполняется эндопротезирование сустава.

При безопорном методе регистрации (без использования булавок) предоперационное планирование объема фрезерования выполняется только на основании КТ-изображений и полученной на их основании 3D-модели кости. В этом случае фрезерование осуществляется за счет координации работы робота на основании виртуальной модели кости. При этом положение реальной кости пациента робот распознает с помощью системы DigiMatch™.

В настоящее время метод с использованием булавок практически не используется в эндопротезировании ТБС, но может применяться у пациентов с переломом шейки бедра и при наличии у пациента металлических имплантов, снижающих информативность КТ.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

TPLAN® — модуль для предоперационного планирования, отвечающий за 3D визуализацию 

TCAT® — роботический манипулятор, обеспечивающий сверхточную фрезеровку костей. TCAT состоит из непосредственно манипулятора, режущего инструмента и монитора движения кости с дигитайзером (цифровой преобразователь). Последние необходимы для непрерывного контроля точного положения кости. Если в ходе операции происходит смещение кости, система мониторинга останавливает работу системы.

Клинические результаты применения активных роботизированных систем при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

В ходе первого крупного клинического исследования применения роботизированной техники при эндопротезировании ТБС изучались результаты 136 операций, проведенных в США с 1994 по 1995 годы. Хотя значимых клинических отличий между группами не было выявлено, исследователи отметили более точное выравнивание и фиксацию бедренного компонента. Интраоперационные переломы были отмечены в контрольной группе в трех случаях и ни разу — в группе ROBODOC®.

В 1994 году немецкие исследователи отчитались, что время операции эндопротезирования сократилось до 90 минут, а при использовании ROBODOC® в 900 операциях, в том числе и ревизионное эндопротезирование, не было зарегистрировано ни одного интраоперационного перелома.

В 2003 году в одном из исследований было отмечено, что ROBODOC® позволяет добиться хороших результатов в отношении равенства длин конечностей и ориентации ножки эндопротеза. Однако исследователи выразили обеспокоенность по поводу робот-ассистированных операций, так как частота перехода на ручную имплантацию во время операции составила 18%.

Некоторые врачи опасались, что из-за выделения тепла при фрезеровании костей будет развиваться остеонекроз, но клинического подтверждения эти опасения не нашли. Кроме того, чреспищеводная кардиоэхография показала, что при роботизированной фрезеровке кости вероятность тромбоэмболии легочной артерии значительно ниже, нежели при ручной обработке.

Как показывают вышеприведенные данные, применение роботизированных систем при тотальном эндопротезировании ТБС явно улучшило хирургическую точность процедуры. Однако необходимы дальнейшие исследования, особенно те, которые включают долгосрочные клинические результаты. В частности, могут возникнуть проблемы с облучением, обусловленным компьютерной томографией.

Кроме того, в отличие от ручного эндопротезирования, время работы при использовании роботов увеличивается за счет необходимости удержания пациента в фиксаторе, а также из-за процедур регистрации положения костей для координации работы робота. Роботизированная хирургия может и должна быть улучшена за счет сокращения времени операции и использования разрезов меньшего размера.

Навигация и робототехника помогают повысить точность позиционирования имплантов при эндопротезировании. Однако широкому клиническому применению этих систем препятствуют следующие факторы:

  • высокая стоимость;
  • увеличение продолжительности операции при их использовании;
  • проблемы взаимодействия оператора с техникой;
  • определенные ограничения в отношении размещения оборудования в операционной.

Для преодоления этих проблем, как альтернатива робот-ассистированной хирургии, был разработан метод шаблонов для конкретного пациента, не требующий установки дорогостоящего оборудования. В дополнение к этому предлагается использовать систему механической навигации, например, HipSextant™ — инструмент, позволяющий определить ориентацию вертлужной впадины у конкретного пациента. Этот инструмент настраивается для каждого пациента индивидуально на основании 3D модели.

Фиксация эндопротеза

Каким образом фиксируют эндопротез? Закрепление деталей осуществляется одним из трех способов фиксации:

  • Цементный – применяется чаще в пожилом возрасте, если у пациента выявлена та или иная степень остеопороза на всех протезируемых участках. Медицинский цемент, который застывает за 10 минут, и укрепляет хрупкие структуры, и крепко соединяет с ними неродной тазобедренный сустав.
  • Бесцементный – предполагающий плотное вколачивание бедренного и вертлужного элемента в костные структуры по технологии «пресс-фит».
  • Комбинированный – целесообразность в данном методе возникает, когда одна из костей имеет признаки остеопороза, а другая в хорошем состоянии. К проблемной кости соответствующую часть эндопротеза фиксируют при помощи костного цемента. Фиксацию со здоровой костью делают методом тугой посадки «press-fit»

Поверхность имплантов шершавая, со временем в нее будут прорастать костные структуры.

Часть протеза, которая будет скрепляться с костью, у цементных и бесцементных моделей отличается по фактуре. У имплантатов, предусматривающих посадку на медицинский цемент, она идеально гладкая. У бесцементных – рифленая, за счет чего такая поверхность через определенный промежуток времени густо обрастает естественной костью.

Схема фикасции.

Виды пассивных систем навигации для CAOS

Навигация без изображения не требует использования рентгенологического оборудования — интраоперационные изменения положения структур тазобедренного сустава оцениваются на основании кинематических и анатомических данных. Навигация без изображения достаточно эффективно используется для реализации концепции комбинированной антеверсии, позволяя получить числовое выражение антеверсии вертлужной впадины и бедра. Эта методика помогает в определении правильной ориентации вертлужного компонента и глубины его размещения.

Ноглер и соавторы (Nogler et al.) в исследовании на трупах показали, что использование навигации без изображения уменьшает вероятность неправильного наклона и антеверсии вертлужного компонента. Стоит отметить, что контрольная томография тазобедренного сустава у пациентов с эндопротезом показала, что компьютерная навигация без изображения в эндопротезировании ТБС позволяет более точно размещать вертлужный компонент эндопротеза.

Между тем, точность навигации без изображения зависит от точности регистрации костных ориентиров, которые служат маркерами для передней плоскости таза. На точность регистрации могут оказывать влияние мягкие ткани, особенно в надлобковой области. В последние годы были разработаны методики регистрации с использованием УЗИ и рентгеноскопии, повышающие точность определения передней плоскости таза. Были также предложены новые способы регистрации этой плоскости в положении на боку и на спине.

В ряде исследований было показано, что компьютерная навигация без изображения при эндопротезировании ТБС показывает лучшие результаты в плане ориентации чашки эндопротеза в сравнении с обычными методами. Этот метод считается весьма полезным ввиду его доступности и удобства применения, но требуются дополнительные исследования по поиску более надежных способов определения передней плоскости таза.

Мы проанализировали 100 случаев эндопротезирования ТБС с использованием навигации без изображения и 100 случаев ТБС без использования компьютерных систем. Наклон чашки в 40° ± 10° и антеверсия в 20° ± 10° считались допустимыми значениями. Так вот, в группе обычного (без использования навигации) эндопротезирования было выявлено 10 случаев отклонения от этих значений за счет именно вертлужного компонента. Ни в той, ни в другой группе не отмечалось значимых осложнений эндопротезирования.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

62 года пациент. Справа асептическое рассшатывание импланта. Предоперационное КТ показывает антверсию чашки 25.1 градус, ретроверсию 28.2 градуса и комбинированную антверсию 5.36 градуса. Послеоперационная рентгенография и компьютерная томография показывают наклон и антиверсию чашки, антеверсию ножки и комбинированную антиверсию, которые составляют 46,1 ° и 30,1 °, 8,9 ° и 36,3 ° соответственно.

Навигация на основе КТ впервые была предложена Энтони Диджойя (Anthony DiGioia) и Браниславом Ярамазом (Branislav Jaramaz) совместно с другими учеными, и в настоящий момент стала золотым стандартом хирургической навигации. Эта система помогает планировать размещение эндопротеза и коррекцию его положения в любых плоскостях. В основе ее лежит получение КТ-изображений с возможность 3D-моделирования положения костных структур и импланта.

Основываясь на полученных до операции данных (3D-модель сустава) хирург выполняет установку обоих компонентов эндопротеза. Затем на костях и импланте размещаются трекеры (ориентиры) и проводится контрольное сканирование. Специальная программа затем обрабатывает полученные данные и оценивает величину вероятной антеверсии и другие параметры. При необходимости проводится коррекция положения импланта.

В исследовании Энтони Диджойя с соавторами показали, что при допустимых значениях наклона чашки эндопротеза в 45° и антеверсии в 20° при использовании ручной техники ориентирования отклонение от стандарта отмечалось в 78% случаев. При использовании же КТ-навигации отклонение от запланированных значений отмечалось лишь в 5%.

Более высокая точность позиционирования ацетабулярного компонента при использовании компьютерной КТ-навигации отмечали и другие исследователи (Jolles et al.). К недостаткам навигации на основе КТ относят:

  • дополнительное облучение пациента;
  • повышенная стоимость;
  • трудоемкость процедуры получения данных;
  • увеличение времени операции ввиду необходимости обработки КТ-изображения и формирования 3D-моделей.

Навигация на основе рентгеноскопии была разработана для преодоления такого недостатка КТ-навигации, как трудоемкость процедуры. Обе навигационные системы (и на основе КТ, и на основе рентгеноскопии) сопоставимы по точности. Но в то же время ряд авторов (Tannast et al.) отмечают, точ рентгеноскопическая навигация не позволяет повысить точность антеверсии в сравнении с традиционными методиками.

Метаанализ исследований, посвященных применению компьютерной навигации при эндопротезировании тазобедренного сустава

В научной библиотеке имеются данные о 4 крупных метаанализах исследований, посвященных компьютерной навигации при эндопротезировании ТБС. Все исследования показали, что использование навигации в ходе эндопротезирования позволяет более точно разместить чашку тазобедренного эндопротеза. В одном из метаанализов были проверены 250 пациентов, перенесших замену тазобедренного сустава.

В другом метаанализе оценивались исходы 1479 операций из 9 исследований, и было обнаружено, что ацетабулярный компонент, имплантированный с использованием навигации чаще находится в “безопасной зоне”. Следовательно. его дислокация менее вероятна, в сравнении с пациентами, кому эндопротезирование проводилось без компьютерной навигации.

В третьем метаанализе проводился анализ 1071 случая эндопротезирования из 13 рандомизированных исследований. Было установлено, что использование компьютерной навигации повышает точность установки ацетабулярного компонента эндопротеза и снижает риск несоответствия длины ног.

И, наконец, в четвертом исследовании не было найдено статистической разницы в антеверсии (угол отклонения), наклоне чашки эндопротеза в группе с использованием навигации без изображения и в группе без навигации. Однако было определено явное преимущество навигации без изображения в отношении регулировки положения чашки, точности размещения протеза и уменьшение ее подвижности.

Возможные осложнения

К основным относятся:

  • наружный, внутренний инфекционный патогенез (локальный);
  • болезненный синдром (в ранний период это норма);
  • тромбоэмболия легочной артерии (для профилактики назначается прием противосвертывающих препаратов и ранняя ЛФК);
  • повреждение, поломка эндопротеза (чаще является следствием травм);
  • вывих, подвывих головки имплантата (обусловлен в основном неправильным двигательным режимом или изначально некачественной установкой протеза).

Дислокация бедренного компонента.

Наиболее высокий процент среди всех известных осложнений имеет инфекционное заражение. Оно развивается, при плохом уходе за операционной раной, наличии любой активной инфекции в организме или вследствие несоблюдения в операционной норм асептики и антисептики.

Выделения из раны? Срочно к врачу.

Чтобы предупредить развитие инфекционного очага пациентам назначается курс антибиотикотерапии. Если же патогенез все же состоялся, потребуется длительное и интенсивное противоинфекционное лечение, в запущенных ситуациях – повторная операция.

Имплант может сломаться, но это происходит очень редко.

Вывихи и подвывихи лечатся в зависимости от тяжести клинической картины консервативным или оперативным вправлением головки в вертлужный элемент.

Ограничения и правила после операции

Ранние активные роботизированные системы для эндопротезирования ТБС имели высокую частоту осложнений, что было обусловлено низкой точностью интраоперационного контроля, воздействием громоздкого фиксатора проксимального отдела кости. Использование этих систем нередко сопровождалось обширными интраоперационными травмами мышц и других тканей.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

Новый метод регистрации при наведенной эндопротезировании тазобедренного сустава без необходимости регистрации передней плоскости таза. (A) Ориентиры, используемые для боковой позиции, (B) Ориентиры, используемые для лежачей позиции.

С тех пор системы, в частности ROBODOC®, были модифицированы с целью решения этих проблем посредством технологии DigiMatch™ — это позволило повысить точность интраоперационного контроля, уменьшить размер фиксатора проксимального отдела кости.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

Предоперационная проверка импинджмента, длины ноги и смещения после планирования чашки и ножки в компьютерной навигации на основе томографии.

В прошлом активные роботизированные системы применялись только для позиционирования бедренного стержня. Но в последнее время эти системы были усовершенствованы, и могут применяться для расширения вертлужной впадины и позиционирования ацетабулярного компонента. Технически, расширение вертлужной впадины выполняется путем размещения рычага TCAT™ с заранее запланированным наклоном и ориентацией антеверсии чашки.

Тем не менее, оператору необходимо непосредственно регулировать глубину обработки вертлужной впадины. Современные роботизированные хирургические системы оснащены четырехосевыми шарнирными манипуляторами с добавочной осью вращения, благодаря которым обеспечивается практически неограниченная свобода движений.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

Тотальная эндопротезирование тазобедренного сустава с помощью робота для позиционирования чашки с использованием системы TSolution One®. TCAT ™ устанавливается в соответствии с заранее запланированной ориентацией чашки. (A) Схематическое изображение и (B) фотография с рабочего поля.

С другой стороны, ранние модели полуактивных роботизированных систем применялись исключительно для размещения ацетабулярного компонента протеза. Но непрерывное совершенствование систем привело к тому, что их активно задействуют при размещении бедренного компонента эндопротеза.

Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

Улучшенный рабочий процесс бедренной кости в системе MAKOplasty®. (A) Расположение и контрольная точка винта массива бедренной кости, (B) размещение массива бедренной кости, (C) регистрация и проверка бедренной кости, (D) резекция шейки бедренной кости под контролем, (E) проверка версии ствола и (F) комбинированная проверка антиверсии.

Что касается систем получения шаблонов конкретного пациента и механической навигации, сейчас проводятся различные клинические исследования для проверки эффективности и безопасности этих устройств.

Вам нужно будет ответственно соблюдать некоторые правила после выписки из стационара:

  • не сгибать бедро более 90 градусов, не делать глубоких приседаний и не совершать низких наклонов;
  • при ходьбе (не только на улице, но и по дому!) обязательно использовать костыли в течение минимум 6 недель, далее пользоваться тростью столько, сколько скажет лечащий доктор;
  • для профилактики тромбоза вен ноги делать эластичные бинтования или носить компрессионные чулки, вместе с этим принимать антикоагулянт, который вам пропишет специалист (как правило, его прием длится 3-4 недели);
  • не заниматься самолечением при появлении и усилении дискомфорта в оперированной конечности, срочно обращаться к врачу;
  • по выписке из стационара оформиться в специализированное медучреждение и продолжить реабилитацию под наблюдением профессиональных реабилитологов, физиотерапевтов и тренеров по ЛФК;
  • после полного восстановления систематически выполнять лечебную гимнастику дома, она позволит поддерживать в нормальном тонусе мышцы, которые в ответе за слаженную работу эндопротеза;
  • регулярно проходить плановые обследования, они необходимы для того, чтобы держать под контролем состояние протеза и костных структур.

Угол не менее 90 градусов, это самое главное требование.

Еще нельзя крестить ноги.

Какими бы уникальными свойствами не был наделен эндопротез ТБС, в любом случает это не биологический костно-хрящевой орган, а искусственно произведенное шарнирное приспособление. У него свой ресурс возможностей, и при неправильном обращении искусственный орган может скоротечно прийти в негодность.

Неартикулирующие имплантаты создают ряд ограничений для пациентов, ведь после их установки требуется постоянная иммобилизация нижней конечности. Это приводит к дистрофическим изменениям в мышцах и связках, развитию контрактур. В итоге после второго этапа эндопротезирования возможен неудовлетворительный результат.

Что касается артикулирующих спейсеров, они лишены этого недостатка. Но даже они не могут в полной мере восстановить функции пораженного сустава. Поэтому в период между первым и вторым этапами реэндопротезирования человеку приходится сталкиваться с рядом ограничений. Во-первых, он не может пройти полноценную реабилитацию, поскольку в этом нет смысла. Во-вторых, ему запрещается вести активный образ жизни, заниматься спортом, посещать бани и сауны и т.д.

Роль компьютер-ассистированной хирургии в эндопротезировании ТБС

Важнейшая роль CAOS при эндопротезировании ТБС заключается в возможности проведения более точных операции в самых сложных и трудных случаях. Например, точное размещение имплантата затруднено у пациентов с остеопорозом при повышенной хрупкости костей и облитерированным костномозговым каналом.

Авторы статьи смогли относительно точно разместить и ацетабулярный и бедренный компонент протеза, используя компьютерную навигацию без изображения, у 26-летней женщины с дегенеративным остеоартрозом, обусловленным остеопорозом. Антеверсия бедренной кости и вертлужной впадины у этой пациентки составляла 10° и 28° соответственно.

Поскольку костномозговой канал бедренной кости у таких пациентов, по сути, отсутствует, использование активной роботизированной системы может быть более эффективным для точного позиционирования бедренного компонента эндопротеза.

Кроме того, активная роботизированная система, по-видимому, эффективна при тяжелой дисплазии бедра с неглубокой вертлужной впадиной и узким бедренным каналом. Полуактивная роботизированная система может выполнять более точные операции манипулятором в ходе контролируемого размещения чашки эндопротеза, опираясь на полученные перед операцией трехмерную модель.

У пациентов с ожирением также возникают трудности с позиционированием эндопротеза. Поэтому было проведено исследование (Gupta et al.), которое показало, что компьютерная навигация и использование роботизированных систем позволяют обеспечить более точное размещение ацетабулярного компонента у тучных пациентов

Стоит учесть. что навигация на основе КТ, а также роботизированная система, требующая построение 3D модели на основе КТ, могут быть менее эффективными при ревизионных операциях из-за артефактов сканирования, обусловленных металлическим эндопротезом. Таким образом навигация без изображения в этих случаях может быть более полезной и информативной.

Заключение

Несмотря на то, что в тотальном эндопротезировании ТБС, благодаря внедрению компьютерных технологий, были достигнуты огромные результаты, широкое использование этих технологий может быть ограничено. Ограничения обусловлены главным образом высокой стоимостью оборудования, техническими проблемами, отсутствием квалифицированного персонала.

Однако, учитывая стремительное развитие компьютерных технологий, в будущем возможности применения CAOS выйдут за рамки нашего воображения. Компьютер-ассистированная ортопедическая хирургия в будущем, безусловно, позволит хирургу работать максимально точно и приведет к улучшению результатов эндопротезирования. На текущем этапе нам следует предпринять все усилия для ускорения прогресса в области роботизированного эндопротезирования ТБС.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector