Посттравматический остеомиелит

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Клиника и диагностика

Острый посттравматический остеомиелит
проявляется нагноением раны при открытых
переломах или глубокой флегмоной
конечности при закрытых. О развитии
хронического остеомиелита можно судит
по:

  • Клиническим данным – купирование
    нагноения в ране, отсутствие симптомов
    гнойной интоксикации

  • Рентгенологическим данным – формирование
    зоны склероза вокруг области повреждения
    кости

Весьма достоверным симптомом является
наличие свищей, при ревизии которых
зондом определяется лишенная надкостницы
кость. В некоторых случаях в области
деструкции кости формируется так
называемая «костная язва» – дефект
мягких тканей, дном которой является
пораженная кость.

Основным методом диагностики хронического
остеомиелита является рентгенологический.
На снимках определяются признаки
деструкции кости – дефекты с изъеденными
контурами, свободно лежащие секвестры
и проявления пролиферативной реакции
– зона склероза вокруг очага деструкции
(секвестральная коробка), заращение
костно-мозговых каналов, утолщение
надкостницы, часто в виде «луковичного»
периостита.

При диагностике посттравматического
остеомиелита часто бывает сложно
рентгенологически дифференцировать
свободно лежащие жизнеспособные осколки
и некротизированные костные фрагменты
(некроосты). Кроме описанных признаков
деструкции, следует отметить, что
некроосты и секвестры имеют большую
рентгенологическую плотность, чем
здоровая кость.

Не менее часто возникают проблемы в
дифференцировке краевой деструкции
кости и пролиферативной реакции
(периостит, параоссальная и периостальная
мозоль). И тот, и другой процесс дает на
рентгенограммах тени неравномерной
плотности с нечеткими контурами. Помочь
в диагностике может то, что процессы
деструкции приводят к «изъеденному»
контуру «минус ткань», а пролиферативные
процессы дают «плюс ткань» типа «перистых
разрастаний». В сомнительных случаях
необходимо сравнение снимков, выполненных
с интервалом 1,5–2 месяца.

При наличии свищей большой диагностической
ценностью обладает метод фистулографии.
Выполнять фистулографию целесообразно
в условиях стационара, тому хирургу,
который будет в дальнейшем оперировать
данного пациента, поскольку при введении
рентгенконтрастного вещества определяется
его объем, сопротивление введению, что
дает дополнительную информацию об
анатомии свища.

Снимки выполняются в
двух проекциях, в тех же укладках, что
и обзорные рентгенограммы. Оценка
фистулограмм состоит в выявлении
дополнительных теней по сравнению с
обзорными рентгенограммами. Метод
фистулографии позволяет определить
топографию свищей, наличие гнойных
затеков, карманов, сообщение свищей с
костно-мозговым каналом.

В ряде случаев возникает необходимость
в выполнении томографии. Показанием к
применению этого рентгенологического
метода является длительное течение
заболевания с развитием мощной зоны
склероза в области поражения, затрудняющая
визуализацию очагов деструкции и
секвестров даже при полипроекционном
исследовании. Целесообразно выполнение
томограмм в плоскости диафиза кости с
шагом 2–3 см.

Кроме того, необходимо учитывать, что
многие препараты, применяемые для
местного лечения, являются в той или
иной мере рентген контрастными (мазь
А.В.Вишневского, йодоформ, ксероформ,
цинковая паста, йодпироновая мазь, йод,
марганцево-кислый калий и пр.). Перед
выполнением рентгенологического
исследования рана, свищи и кожа вокруг
них должны быть тщательно очищены.

Необходимо подчеркнуть, что при обострении
хронического остеомиелита мягкотканные
гнойные осложнения (флегмоны) развиваются
раньше, чем изменения в кости.

Высокой ценностью в диагностике
хронического остеомиелита обладает
радионуклидная сцинтиграфия. Метод
позволяет выявлять очаги воспаления в
костной ткани намного раньше, чем
появляются рентгенологические изменения.
Особенно информативной бывает сцинтиграфия
при гематогенном остеомиелите без
свищей.

Возможности применения ультразвукового
сканирования в диагностике хронического
остеомиелита в настоящее время ограничены.
Большинство использующихся в отечественном
здравоохранении аппаратов не позволяет
визуализировать внутрикостные структуры.
УЗИ применяется в основном для диагностики
гнойных осложнений в мягких тканях –
поднадкостничных и глубоких межмышечных
флегмон, абсцессов.

Высокой информативностью в диагностике
хронического остеомиелита имеет
компьютерная томография (КТ) и
магнитоядернорезонансная томография
(МРТ). Методы позволяют выявлять даже
мелкие очаги деструкции и секвестры.

В литературе имеются сообщения о
применении в диагностике хронического
остеомиелита и его осложнений термографии.
По приведенным данным при развитии
воспаления параоссально в мягких тканях
отмечается повышение температуры по
сравнению с симметричным участком
противоположной конечности на 2–7ºC.

Наибольшей информативностью метод
обладает при исследовании верхних
конечностей и голеней, меньшей – бедер
и таза, поскольку мощный мышечный слой
экранирует тепловые процессы в кости
и вокруг нее. В период ремиссии и для
выявления деструктивных изменений в
кости метод не применяется. К несомненным
достоинствам термографии следует
отнести ее абсолютную безвредность.

Диагностические пункции мягких тканей
выполняются при подозрении на развитие
глубокой флегмоны на фоне острого или
обострения хронического остеомиелита.
При выполнении пункции следует
использовать достаточно толстые и
длинные иглы (диаметром не менее 1 мм),
что обуславливает необходимость
обеспечения адекватного обезболивания.

Необходимо точно представлять себе
топографическую анатомию пунктируемого
участка и ход сосудисто-нервных пучков
на конечности. Иглу при пункции следует
продвигать вглубь мягких тканей по
направлению к кости до упора в нее. При
необходимости выполняют несколько
пункций из разных точек или из одного
вкола в разных направлениях, всякий раз
вынимая иглу до подкожной клетчатки.

При длительном течении хронического
остеомиелита со свищами целесообразно
выполнение гистологического исследования
стенок свищей, поскольку возможна их
малигнизация.

Бактериологическое исследование
отделяемого из свищей по нашему мнению
не имеет существенной клинической
ценности. Во-первых, флора в устье свища
существенно отличается от внутрикостной,
а во-вторых, существующие методы
бактериологического исследования не
позволяют выявлять всех представителей
полимикробной ассоциации гнойного
очага, что требует применения в любом
случае препаратов широкого спектра
действия.

При первичном инфицировании полости
сумки заболевание развивается остро.
В области сустава появляется боль,
участок гиперемии, болезненная
припухлость. С первых суток болезни
поднимается температура. Флюктуация в
проекции синовиальной сумки начинает
четко определяться через 1–2 дня.

При вторичном инфицировании заболевание
развивается постепенно. В проекции
синовиальной сумки появляется
безболезненное или слабоболезненное
образование под неизмененной кожей.
Вскоре начинает определяться флюктуация.
Общая реакция организма отсутствует.
Асептический серозный бурсит может
существовать несколько дней или даже
недель без нагноения и в ряде случаев
подвергаться обратному развитию.

При прорыве гноя из полости сумки в
окружающие ткани развивается типичная
клиника флегмоны.

При хроническом гнойном бурсите в
области сустава имеется свищ с гнойным
отделяемым. Функция сустава не нарушена.
Боли появляются только тогда, когда
свищ закрывается. При этом в области
пораженной сумки появляется гиперемия.
После того как свищ открывается вновь,
сумка дренируется, и воспаление стихает.
Для уточнения анатомии свища, исключения
возможного хронического остеоартрита
выполняется ренгенография и фистулография.

Как развивается патология

В подавляющем большинстве случаев болезнь вызывает золотистый стафилококк. После травмы или по иным причинам возбудитель попадает на поверхности кости и начинает размножаться. В качестве питательной среды микроб использует костную, мышечную и соединительную ткани, а также кровь.

Патологию усугубляет наличие костных отломков, которые «отгораживают» возбудитель от клеток иммунитета – вокруг них образуются полости, содержащие скопления микробов.

Организм не успевает уничтожать стафилококки, которые постоянно размножаясь, начинают разрастаться, вызывая поражение новых участков кости.

Секвестры – это отмершие ткани, которые отторгаются. Убитые микробы и погибшие иммунные клетки формируют гной. В результате запускается воспалительный процесс – увеличивается проницаемость стенки сосудов, жидкая часть крови выходит за пределы кровеносного русла, образуя отёк. Повышается температура тела, в области поражённой конечности появляется болезненность.

Гнойный артрит тазобедренного сустава (гнойный коксит)

Вынужденное положение при гнойном
артрите плечевого сустава заключается
в умеренном отведении плеча и сгибании
локтевого сустава до 90º. Все движения
сильно болезненны, особенно отведение.
Отек захватывает всю дельтовидную
область, распространяется на надостистую
ямку лопаточной области и sulcusdeltoideopectoralis.

Пальпация
области сустава болезненна, больше по
наружной поверхности. У худощавых
пациентов по передней и боковой
поверхности дельтовидной области может
определяться флюктуация. Поколачивание
по локтевому отростку (осевая нагрузка
на плечо) умеренно болезненна. Наиболее
частые параартикулярные затеки образуются
под дельтовидную мышцу и на передне-внутреннюю
поверхность плеча по ходу двуглавой
мышцы.

В отличие от большинства других суставов
причиной гнойного коксита чаще бывает
эндогенное инфицирование вследствие
остеомиелита головки бедра или таза,
метастатическое инфицирование на фоне
пневмонии. Этому способствует глубокое
расположение сустава, покрытого мощными
слоями мышц.

Вынужденное положение при гнойном
коксите состоит в умеренном сгибании
нижней конечности в коленном и
тазобедренном суставах и небольшой
ротации бедра наружу. Осевая нагрузка
на нижнюю конечность (поколачивание о
пятке) и опора на больную ногу резко
болезненны. Вследствие разрушения
суставных поверхностей при гнойном
коксите может наступить патологический
вывих бедра.

Отечность в области сустава определяется
только на стадии образования околосуставных
затеков. Наиболее частые из них образуются
на передне-внутренней поверхности бедра
(под m.ileopsoas),
откуда гной быстро распространяется
вверх, в полость таза или вниз под
четырехглавую мышцу бедра; на внутренней
поверхности бедра, под приводящими
мышцами, откуда гной распространяется
кзади и под большую ягодичную мышцу.

Таким образом, гнойные параартикулярные
затеки при гнойном коксите также трудны
для диагностики, поскольку расположены
под мощными мышцами или локализованы
в тазовой клетчатке. В последнем случае
часто развивается тромбофлебит
подвздошной вены. Данные обстоятельства
определяют высокую опасность гнойного
коксита и необходимость раннего
применения дополнительных методов
визуализации (КТ, МРТ).

Классификация

По МКБ 10 код посттравматического остеомиелита соответствует шифру М 86 – «Остеомиелит», в зависимости от формы и причины возникновения подразделяется еще на 10 вариантов. Классификация остеомиелита проводится по разным составляющим.

В зависимости от причины развития:

  • Огнестрельный;
  • Посттравматический – развивается после открытых переломов;
  • Послеоперационный – является осложнением перенесенного хирургического вмешательства;
  • Спицевой – развивается вследствие применения спиц при скелетном вытяжении;
  • Контактный – заражение кости происходит от окружающих мягких тканей.
Классификация посттравматического остеомиелита

Классификация посттравматического остеомиелита

По стадиям развития:

  • Подострая – проявляется общим недомоганием и возникновением дискомфорта в поражённой зоне;
  • Острая – характеризуется разгаром симптомов, протекает несколько месяцев;
  • Хроническая – развивается при отсутствии лечения, протекает с умеренными симптомами, чередуется периодами обострения и ремиссии.

Клиническая картина

Появлению посттравматического остеомиелита часто способствует перенесённая травма или операция. Симптомы появляются не сразу, несколько недель пациент не испытывает никаких жалоб, так как разрушение кости ещё не началось.

Первые признаки посттравматического поражения кости:

  • Чувство слабости, разбитости, недомогания, появление мышечных болей и озноба;
  • Повышение температуры тела до 38-39°;
  • Появление слабых ноющих болей в области поражения.

Позднее присоединяются следующие симптомы:

  • Возрастает болезненность, которая усиливается при движениях конечности, а также при переносе массы тела на неё;
  • Боль возникает даже при прикосновении к поражённой области;
  • Появляется отёк в области остеомиелита, распространяющийся на соседние ткани, вплоть до припухлости половины всей конечности.

При длительном течении формируется хронический посттравматический остеомиелит, для которого характерно появление:

  • Свищей в коже – специальных отверстий, через которые гной выделяется наружу. Эти каналы не закрываются, так как очаг инфекции остаётся внутри;
  • В мягких тканях, в области поражённой кости флегмоны – разлитого участка гнойного воспаления;
  • Ложных суставов – смещение обломленных костей относительно друг друга. Наблюдается при запущенном течении болезни.
Симптоматика посттравматического остеомиелита

Симптоматика посттравматического остеомиелита

Осложнения

При отсутствии лечения посттравматический остеомиелит может привести к следующим последствиям:

  • Формирование сепсиса – попадание возбудителя в кровь и его циркуляция по организму;
  • Образование гнойного артрита;
  • Хрупкость кости и самопроизвольные переломы;
  • Развитие контрактуры – неполноценного сгибания или разгибания;
  • Образование анкилоза – полного отсутствия подвижности в суставе из-за его окостенения;
  • Формирование абсцессов – ограниченных гнойных участков, в том числе и внутрикостных, а также флегмон – пропитанных гноем окружающих тканей.
  • Флегмоны
    конечностейразвиваются при
    гнойном расплавлении стенки сумки.
    Типичные направления распространения
    гноя описаны выше.

  • Гнойные
    артритыявляются редкими
    осложнениями бурситов, поскольку
    большинство синовиальных сумок в норме
    не сообщается с полостями суставов

  • Контактный
    остеомиелитразвивается при
    длительном течении гнойного бурсита
    с расплавлением стенки сумки, предлежащей
    к кости. Это обычно бывает при неправильном
    хирургическом лечении – неадекватном
    вскрытии, плохом дренировании полости
    сумки.

Локтевой бурсит

Локтевой бурсит развивается при
воспалении синовиальной сумки локтевого
отростка локтевой кости (bursaolecrani). По задней поверхности
локтевого сустава появляется флюктуирующая
припухлость, иногда достигающая 7–8 см
в диаметре. При прорыве гноя за пределы
оболочки сумки развивается подкожная
флегмона по задне-внутренней поверхности
плеча и разгибательной поверхности
предплечья.

Бурситы подколенной ямки и киста Бэкера

В подколенной ямке находится несколько
синовиальных сумок, но поскольку они
прикрыты сухожилиями, клетчаткой и
подколенной фасцией, травмы и гнойное
воспаление в них бывают крайне редко.
В то же время в подколенной ямке может
находится другое образование, выстланное
синовиальной оболочкой, подверженное
гнойному воспалению.

Это «грыжа» задней
стенки синовиальной оболочки коленного
сустава, образующаяся кнутри от
сосудисто-нервного пучка между ножками
икроножной мышцы, называемая кистой
Бэкера (Bächer,
1897). Особенно часто это заболевание
встречается у больных ревматоидным
артритом. Поскольку киста находится
практически под кожей, она может
травмироваться и нагнаиваться.

В
большинстве случаев имеется сообщение
полости кисты с суставом через «шейку
грыжи», однако, при развитии воспаления
это отверстие закрывается за счет отека,
и гнойный гонит бывает редко. При
расплавлении стенки кисты развивается
флегмона подколенной ямки, откуда гной
быстро распространяется на бедро по
ходу седалищного нерва и на голень, в
глубокое фасциальное пространство.

Околовертельный бурсит

Околовертельный бурсит развивается
при воспалении bursatrochanterica, расположенной
позади большого вертела бедра под
большой ягодичной мышцей и ее сухожильным
растяжением. Несмотря на достаточно
глубокое расположение, эта синовиальная
сумка бывает подвержена гнойному
воспалению, протекающему как глубокий
абсцесс, а затем, флегмона ягодичной
области.

Чаще всего ошибочно ставится
диагноз постинъекционного абсцесса,
хотя гнойник располагается медиальнее
обычного места инъекций. Данное
заболевание мало знакомо хирургам,
поэтому при оперативном лечении
синовиальную оболочку сумки не иссекают,
а ограничиваются вскрытием флегмоны,
которая после заживления раны рецидивирует.

Бурсит при Halluxvalgus

Halluxvalgus–
стойкое патологическое отклонение
первого пальца стопы вбок является
чрезвычайно распространенным заболеванием.
На боковой поверхности головки первой
плюсневой кости имеется небольшая
синовиальная сумка, которая приhalluxvalgusтравмируется и может
нагноиться. Заболевание ошибочно
принимают за острый артрит первого
плюснефалангового сустава.

Флегмоны тыла кисти

Слово «панариций» в современном понимании
обозначает не отдельную нозологическую
форму, а группу заболеваний, основной
сущностью которых является острое или
хроническое воспаление различных
анатомических структур пальцев кисти,
вызванное гноеродными микробами.

Посттравматический остеомиелит

Подкожная флегмона тыла кисти развивается
от прямого инфицирования или распространения
инфекции с тыла пальцев или предплечья.
При распространении гноя по ходу
червеобразных мышц или из межпальцевых
промежутков развивается подфасциальная
(подапоневротическая) флегмона тыла
кисти.

Для флегмон этой области характерен
диффузный отек, гиперемия, нередко
распространяющаяся на тыльную поверхность
пальцев. при субфасциальной флегмоне
движения II–Vпальцев, особенно сгибание, сопровождаются
сильной болезненностью. Флюктуация в
ранние сроки проявляется только при
подкожной флегмоне.

Следует помнить о том, что воспалительные
процессы на пальцах и кисти нередко
сопровождаются отеком тыла кисти, что
ошибочно может быть принять за флегмону.

Подкожный панариций

Кожный панариций характеризуется
скоплением гноя между сосочковым слоем
и эпидермисом.

На месте воспалительного очага возникает
боль, которая постепенно усиливается,
становится пульсирующей. Общее состояние
больного не страдает, но иногда температура
тела повышается до 37–38˚.

Диагностика кожного панариция не
представляет трудностей, однако следует
помнить о кожно-подкожном панариции,
протекающем по типу «запонки», т.е. когда
основной воспалительный очаг располагается
в подкожной клетчатке, а гной проникает
в субэпидермальное пространство через
небольшое отверстие.

Лечение кожного панариция оперативное.
Обезболивания не требуется, так как
эпидермис лишен чувствительности.
Острым скальпелем надрезают у основания
отслоенный участок эпидермиса, вводят
бранши маленьких ножниц и тщательно
удаляют весь отслоенный эпидермис.
Раневую поверхность обрабатывают
спиртом и накладывают повязку с
антисептическим раствором.

При выявлении на раневой поверхности
точечного отверстия, что указывает на
наличие кожно-подкожного панариция,
вскрытие его должно производится сразу
же.

Подкожный панариций является наиболее
частой формой воспалительных процессов,
развивающихся на кисти.

Подкожный панариций наиболее часто
локализуется на ладонной поверхности
концевых фаланг пальцев и реже – на
средних и основных. Вследствие характерного
анатомического строения подкожно-жировой
клетчатки пальцев воспалительный
процесс при подкожном панариции легко
поражает глубжележащие ткани, в том
числе и костную.

Развитие подкожного панариция
сопровождается сильными пульсирующими
болями, лишающими больного сна. Температура
тела в начале заболевания субфебрильная,
при тяжелых и запущенных случаях
повышается до 38˚. Пораженный палец
находится в полусогнутом положении,
движения в нем ограничены и болезненны.

Непосредственно в области очага
воспаления появляется припухлость,
которая более выражена на средней и
основной фалангах. Гиперемия кожи в
начальной стадии заболевания появляется
на тыле пальца, а затем на ладонной
поверхности. Локальная болезненность
определяется с помощью пуговчатого
зонда.

Лечение подкожного панариция в основном
хирургическое. Лишь на самых ранних
стадиях заболевания, в 1–2 сутки, до
развития нагноения может применяться
консервативное лечение. Установить
факт нагноения в ранние сроки – нелегкая
задача, поскольку типичные признаки
абсцесса или флегмоны отсутствуют.

Следовательно, определить тактику
лечения, может только хирург, к которому
и должен быть направлен больной сразу
же после установления диагноза. Наиболее
серьезной ошибкой следует считать
затягивание сроков оперативного лечения,
ожидание явных признаков нагноения,
первой «бессонной ночи» и пр. Операция
проводится под местным обезболиванием,
лечение амбулаторное.

Для вскрытия подкожных панарициевконцевых фаланг наилучшие результаты
дают клюшкообразные разрезы по
ладонно-боковым поверхностям с сохранением
целостности кожи ладонной поверхности
и особенно, кончика пальца. На средних
и основных фалангах первый разрез
целесообразно проводить непосредственно
над гнойником, через первичную рану или
микротравму.

Флегмоны срединного фасциального ложа (подапоневротическая и подсухожильная)

При этом виде гнойного воспаления
экссудат скапливается в центре ладони
под ладонным апоневрозом (при поверхностной
флегмоне) или под сухожилиями II–III–IVпальцев (при глубокой флегмоне) и
возникает при осложненных формах
панариция этих пальцев, вследствие
проникновения гноя через каналы
межкостных мышц, а также при тендобурситахIиVпальцев.

Клиническая картина заболевания
проявляется сильными распирающими
болями, слабостью, повышением температуры
тела до 38–40˚. На ладонной поверхности
кисти кожа напряжена, складки сглажены,
пальцы слегка согнуты, движения в них
болезненны, на тыле кисти подушкообразная
припухлость.

Без эффективного своевременного
оперативного вмешательства гнойный
процесс из срединного пространства
может проникнуть в синовиальные сумки
I–Vпальцев,
в дистальный отдел предплечья (пространство
Пирогова-Парона) и на тыл кисти через
каналы межкостных мышц.

Существует большое количество способов
вскрытия и дренирования срединного
фасциального ложа кисти. Наиболее
универсальными можно считать разрезы
по ходу складки тенара и по ходу IVмежплюсневого промежутка. Однако, в
большинстве случаев целесообразно
использовать разрезы по ходу первичной
раны, атипичные разрезы над наибольшими
скоплениями гноя.

Литература

  1. Альперович
    Б.И., Соловьев М.М. Клиника и лечение
    гнойных заболеваний.- Томск.- 1986.

  2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной
    хирургии.- М.:Медгиз.-1946.

  3. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические
    заболевания у больных сахарным диабетом.
    – М. – 1992

  4. Гирголав С.С., Гессе Э.Р., Шаак В.А. Общая
    хирургия. Т.2.-М.:Огиз.-1935.

  5. Гостищев
    В.К. Общая хирургия.- М.:Мед.-1993.

  6. Ивашкевич
    Г.А., Голык И.К., Кристальская Л.Р.
    Комплексное лечение больных с гнойными
    процессами.- Киев.:Здоровье.-1979.

  7. Каплан
    А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная
    травматология костей и суставов.
    М.:Мед.-1985.

  8. Колкер
    И.И., Жумадилов Ж.М. Профилактика
    послеоперационных гнойно-воспалительных
    осложнений.- Алма-Ата.-

  9. Кочнев
    О.С. Хирургия неотложных заболеваний.-
    Казань.-1981.

  10. Кузин
    М.И. Раны и раневая инфекция.- М.:Мед.-
    1981.

  11. Курбангалеев
    Ю.М. Клиническая хирургия.- М.:Мед.- 1988.

  12. Мороз
    А.Ф. Синегнойная инфекция.- М.:Мед.- 1988.

  13. Попкиров
    С. Гнойно-септическая хирургия.- София.-

  14. Стручков
    В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство
    по гнойной хирургии.- М.:Мед.- 1984.

  15. Стручков
    В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия.-
    М.:Мед.- 1988.

  16. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Колсанов А.В.,
    Батаков Е.А., Сонис А.Г. Хирургическая
    инфекция: Руководство для врачей общей
    практики. – Самара, СамГМУ. – 2004.

  17. Яфаев
    Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология
    внутрибольничной инфекции.- Л.:Мед.-
    1989.

  18. Черномордик А.Б. Ориентировочный метод
    быстрого назначения антибиотиков и
    специфическая терапия гнойных
    хирургических заболеваний.//Хирургия.-
    1980.-N:12.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector