Стандарты лечения остеохондроза позвоночника минздрав

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>
Содержание

Стандарт медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины

Причины развития остеохондроза позвоночника сводятся к внешним и внутренним факторам.Внутренними при этом принято считать:

  • наследственную расположенность;
  • помехи при внутриутробном закладывании органа;
  • возрастные несовершенства в хрящевой ткани.

Преимущественный внешний фактор, стимулирующий появление остеохондроза, — это непропорциональное разделение нагрузки в позвоночнике. Это стимулирует модификационные изменения в хрящевой ткани и в точках наивысшего давления. Спровоцировать остеохондроз вполне могут инфекции разного рода, травмирование позвоночника, постоянное принятие дискомфортных для позвоночного столба поз, сутулая осанка.

Примечателен тот факт, что остеохондроз может возникнуть в равной степени у детей с искривленной осанкой, которые долго сидят за школьными учебниками, и у взрослых, которые обладают отличной физической подготовкой либо постоянно заняты физически активным профессиональным трудом (грузчики, спортсмены).

Факторы риска:– аномалии позвоночника;– люмбализация или сакрализация;– асимметричное расположение суставных щелей межпозвонковых суставов;– врожденная узость позвоночного канала;– спондилогенные соматические и мышечные боли;– физическое перенапряжение; – травма;– вибрация, например, при вождении транспортных средств; – психоэмоциональные факторы;– малоподвижный образ жизни;– курение;– ожирение.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

24 декабря 2007 г.

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

от 24 декабря 2007 г. N 797

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: люмбаго с ишиасом, боль внизу спины

Код по МКБ-10: M54.4, M54.5

Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

N 653н

24 декабря 2007 г.

Анализ мочи общий

Сбор анамнеза и

жалоб при патологии

Стандарты лечения остеохондроза позвоночника минздрав

Анализ мочи общий

Остеохондроз — заболевание позвоночника, которое характеризуется тем, что он начинает сжиматься и раздавливает диски, расположенные между позвонками. Затем это негативным образом влияет на нервные окончания спинного мозга, поскольку они также сжимаются между собой, и возникает чувство сильной боли с отеками.

  1. Отсутствуют боли в позвоночнике.
  2. Возобновляется трудоспособность.
  3. Не проявляются двигательные или чувствительные отклонения.
  4. Повышается активность телодвижений.

Позвонковые деформации и деградация дисков возникают из-за того, что с годами нагрузка, распределяемая между отдельными областями позвоночного столба, изменяется.

Случиться это может и под влиянием травмирующего диски воздействия некоторых сторонних факторов. В результате чего в проблемной части позвоночника давление на хрящи и суставы возрастает многократно. Такой процесс влечет за собой разрушение межпозвоночных дисков. В итоге сдавливаются и защемляются архиважные для организма артерии и сосуды.

Причины развития остеохондроза позвоночника сводятся к внешним и внутренним факторам.

Это стимулирует модификационные изменения в хрящевой ткани и в точках наивысшего давления.

Спровоцировать остеохондроз вполне могут инфекции разного рода, травмирование позвоночника, постоянное принятие дискомфортных для позвоночного столба поз, сутулая осанка.

Назначая комплекс терапевтических мер, врач ориентируется на клинические проявления патологии и на интерпретацию результатов пройденного обследования.

Рекомендации доктора будут строиться на основе оценки степени повреждений, наличия или отсутствия осложнений (грыж, протрузий), формы патологического процесса.

Но при любом назначении врач опирается на существующие в медицинской практике стандарты лечения остеохондроза, выступающие базовыми направлениями в лечении остеохондроза. Что же это за направления, каков принцип их построения и главный подход в тактике терапии остеохондроза?

Основными путями в лечении болезней позвоночника принято считать избавление от болевых ощущений, устранение напряженности в мышечном аппарате посредством купирования процесса воспаления.

В целях облегчения состояния пациента специалист, оказывая первую помощь, выписывает следующие медикаменты:

  1. Хондопротекторы. Такие медикаменты призваны снять воспаление на больном участке позвоночника, нормализовать кровообращение и основные процессы обмена. Наступление скорого эффекта достигается за счет действия основных компонентов — хондроитина сульфата и глюкозамина. В процессе приема этих лекарств (в среднем курс длится 1,5-2 месяца) происходит синтез соединительной костной либо хрящевой ткани. Хондопротекторы бывают в таблетированной капсульной форме.
  2. Нестероидные лекарственные медикаменты отвечают за регенерацию хрящевой ткани и усиленное протекание обменных процессов. Стандарт медицинской помощи подразумевает в данном случае точечное купирование воспаления (то есть непосредственно в деформационной области позвоночника).
  3. Препараты, отвечающие за доставку артериальной крови к позвоночному столбу — ангиопротекторы (Трентал, Вазонит). Также основные компоненты данных препаратов способствуют предохранению сосудов и артерий от пагубного влияния.
  4. Расширяющие сосуды медикаменты. Обычно стандарт медицинской помощи предполагает назначение никотиновой кислоты.
  5. Венотоники способствуют оттоку крови. Их циркуляция обеспечивает разжижение венозной крови, защиту от образования тромбов и застоев. Троксевазин признан наилучшим средством при такой медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи против остеохондроза, предполагающий привлечение хондопротекторов, исключает использование нестероидных лекарств.

При таком виде медпомощь основывается на непосредственное воздействие на патологический очаг в позвоночнике, без привлечения в процесс лечения близлежащих тканей и органов. Основным достоинством данного лечения является отсутствие болей и противопоказаний к процедурам.

Основные терапевтические процедуры при остеохондрозе:

  • лазерная терапия;
  • магнитотерапия;
  • иглоукалывание (мануальная терапия);
  • электрофорез;
  • ультразвуковая терапия;
  • лечебная физкультура (массажи, самомассажи).

Самый верный симптом болезни — боль. Она отмечается почти на каждой ступени заболевания, но особенно чувствуется во время обострений недуга. В такой ситуации стандарт медицинской помощи предусматривает следующие терапевтические воздействия:

  1. Прием мочегонных средств (Фуросемид) для борьбы с отеками тканей, расположенных возле защемленных нервов.
  2. Прием обезболивающих, расслабляющих мышечный аппарат и снимающих спазмы, медикаментов. Таковым является Мидокалм.

Какое бы направление лечения ни использовалось, на любом этапе врач обязательно порекомендует придерживаться правил необходимых поз туловища в период сна, сменить постельные принадлежности (матрас и подушки) на те, которые соответствуют ортопедическим канонам.

Последний стандарт медицинской помощи при этой болезни спины — фитотерапия. Данный вид оказания медицинской помощи особенно актуален для пациентов, страдающих от остеохондроза позвоночника, которые по некоторым причинам не могут принимать базовые лекарственные медикаменты.

Пожалуй, заключительным пунктом в перечне необходимых медицинских стандартов при остеохондрозе стоит курс по реабилитации.

Правильно и вовремя оказанная первая помощь при остром остеохондрозе, а также дальнейшая грамотная терапия может существенно помочь пострадавшему человеку.

Необходимо знать определенные стандарты медпомощи, поскольку подобная проблема способна настигнуть практически любого человека в самый неожиданный момент. Остеохондроз является неприятным и болезненным заболеванием.

А его острая форма способна привести к крайне неприятным последствиям для человека и его здоровья.

Стандарты

Существуют определенные стандарты оказания медицинской помощи в случае остеохондроза. На их основе формируется схема терапии. Стандарты включают в себя следующие пункты:

  • соблюдение рекомендаций по лечению остеохондроза, утвержденных министерством здравоохранения;
  • проведение диагностических мероприятий и консультирование с квалифицированными специалистами;
  • выбор оптимального метода воздействия на пациента с диагнозом остеохондроз;
  • рассмотрение основных принципов лечения заболевания, распределение этапов и периодичности назначенных процедур;
  • по мере возможности полное устранение заболевания.
  1. Консервативное лечение. Данный метод терапии при остеохондрозе предусматривает применение лекарственных препаратов, с помощью которых устраняются воспалительные процессы, снимается болевой синдром и восстанавливается нормальное кровоснабжение позвоночника;
  2. Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство дает возможность оперативно избавиться непосредственно от причин развития заболевания. Такой метод лечения применяется при согласовании со специалистом, а также при невозможности справиться с проблемой консервативными способами.

Соблюдение определенного стандарта оказания медицинской помощи при остеохондрозе позвоночника позволяет достичь положительного результата терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 4) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 4

Критерии оценки качества медицинской помощи при остеохондрозе позвоночника

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

1

Проведена диагностика поражений спинного мозга и/или его корешков

А

1

2

Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание

А

1

3

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид — при наличии показаний) на предоперационном этапе

А

2

4

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид — при наличии показаний) на послеоперационном этапе

А

2

5

Выполнено определение показаний/ противопоказаний для хирургического лечения

А

2

6

Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара

С

2

Прежде чем переходить к рассмотрению методов терапии остеохондроза, необходимо остановиться на факторах, провоцирующих развитие заболевания, а также его клинической картине.

Деградация дисков и позвонковые деформации возникают по той причине, что с возрастом нагрузка, распределяемая между отдельными частями позвоночника, изменяется. Это может случиться вследствие воздействия различных факторов, приводящих к травматизации межпозвоночных дисков. При этом давление на суставы и хрящи в пораженной части позвоночного столба увеличивается в десятки раз. Это приводит к разрушению дисков, а, соответственно, к защемлению нервов и кровеносных сосудов.

Среди факторов, провоцирующих риск возникновения остеохондроза, выделяют:

  • наследственную предрасположенность;
  • нарушения во время внутриутробного развития органа;
  • возрастные изменения хрящевой ткани.

С возрастом нагрузка на отдельные позвонки увеличивается, что и приводит к остеохондрозу со всеми вытекающими из этого последствиями. Как правило, заболеванию подвержены люди, профессионально занимающиеся спортом, либо, наоборот, ведущие малоподвижный образ жизни (например, при сидячей работе за компьютером), регулярно поднимающие тяжести и пр. Непропорционально распределенные нагрузки стимулируют модификационные изменения в хрящевой ткани в точках наивысшего давления.

Спровоцировать развитие остеохондроза могут травмы спины, искривление позвоночного столба, различные инфекции, долгое регулярное пребывание человека в неудобной позе и пр.

К развитию остеохондроза может привести нарушенный обмен веществ, а также дефицит минералов и микроэлементов.

Золотым стандартом лечения остеохондроза является консервативная терапия. Она предполагает прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

К хирургическому лечению остеохондроза прибегают лишь в 1-3% всех случаев при имеющихся на то весомых показаниях. Вмешательство на позвоночнике является сложнейшей манипуляцией, требующей высочайшей квалификации хирурга. Кроме того, такая операция, даже при условии ее успешного проведения, может сопровождаться целым рядом осложнений.

Основными направлениями лечения остеохондроза являются:

  • избавление пациентов от болевых ощущений;
  • устранение спазма и зажатости мышечных тканей;
  • купирование воспалительного процесса.

Без квалифицированной медицинской помощи справиться с заболеванием самостоятельно практически невозможно. Кроме того, самолечение, как правило, приводит к осложнениям. Нередко при неправильном подборе методов лечения больные выводят заболевание из стадии ремиссии в стадию обострения.

Назначая комплекс терапевтических мер, врач ориентируется на клинические проявления патологии и на интерпретацию результатов пройденного обследования. Рекомендации доктора будут строиться на основе оценки степени повреждений, наличия или отсутствия осложнений (грыж, протрузий), формы патологического процесса.

Без оказания медицинской помощи практически не представляется возможным добиться необходимого терапевтического эффекта.

Предлагаем ознакомиться: Хондроз грудного отдела позвоночника: симптомы, лечение

Тактика лечения

Лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание, и начинается с прекращения воздействия вредного фактора.Строгий постельный режим в случае грыжи межпозвоночного диска.Щит под матрац.Анальгетики.Транквилизаторы или снотворные на ночь (диазепам, зопиклон).Нестероидные противовоспалительные – предпочтение отдается новому поколению препаратов – селективным ингибиторам циклооксигеназа (ЦОГ), Лорноксикам от 8 до 16 мг/сутки, мелоксикам от 7,5 до 15 мг/сутки.

Миорелаксанты целесообразно назначать при выраженном напряжении паравертебральных мышц, при ишиалгическом кифосколиозе (диазепам, мидокалм).Препараты местного действия – мази: хонроксид 5%, хонроитин сульфат 5%, диклофенак и т.д.Для восстановления функций спинномозговых корешков при радикулопатии или нейропатии необходимо улучшить микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин).

Для проведения декомпрессии необходима дегидратирующая терапия.При выраженном болевом, корешковом синдроме целесообразно проводить лечебные медикаментозные блокады. Лечебные медикаментозные блокады проводят кортикостероидами, желательно использовать пролонгированные формы.Эффективны физиотерапевтические процедуры, вытяжение (подводное, сухое, петля Глиссона, при необходимости ношение корсета), тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.

Патогенетически важным при заболеваниях периферической нервной системы является назначение витаминов группы В, т.к. они необходимы для деятельности окислительных энергетических механизмов и поддержания нормальной структуры и функции нервов. В последнее время наряду с инъекционными формами стали применять комплекс витаминов группы В для перорального применения (нейромультивит, магния лактат в сочетании с пиридоксином).

Цели лечения: восстановление утраченных функций.Немедикаментозная терапия: – ограничение физических нагрузок; – вытяжение подводное или сухое.

Медикаментозная терапия:– Амбене (шприц-ручка) – сложный препарат, содержащий: дексаметозан (глюкокортикостероид) – оказывает местное противовоспалительное, дегидратирующее, анальгетическое действие; фенилбутазон (нестероидный противовоспилительное); натрия салициламид (анальгетический эффект); цианкобаламид (витамин В) – оказывает благоприятное влияние на функцию нерва;

лидокаин – обладает местным обезболивающим эффектом– Дипроспан 1мл– Прокаин 0,5%; 2% – 5-10 мл– Лорноксикам 16мг/сутки– Мелоксикам 15 мг/сутки– Диазепам 2 мл – 10 мг– Диазепам 0,5% – 2 мл – 10 мг– Метамизол натрий 50% – 1 мл– Дифенгидрамин 1%-1мл– Зопиклон 7,5 мг/сутки не более 4 недель (учитывая взаимодействие с другими препаратами, нельзя назначать с антидепрессантами, транквилизаторами)– Хондроитин сульфат 5%– Нейромультивит– Маннит 10-20% внутривенно капельно в дозе 0,5-1,5 г/кг– Толперизон от 50 до 150 мг/сутки

Перечень основных медикаментов:1. Прокаин 0,5%; 2% – 5-10 мл2. Лорноксикам 16 мг/сутки3. Мелоксикам 15 мг/сутки4. Диазепам 0,5% – 2 мл – 10 мг5. Метамизол натрий 50% – 1 мл6. Дифенгидрамин 1% -1мл7. Хондроитин сульфат 5%Перечень дополнительных медикаментов:1. Амбене (шприц-ручка)2. Дипроспан 1мл3. Толперизон от 50 до 150 мг/сутки4.

Индикаторы эффективности лечения:– отсутствие болевого синдрома; – увеличение объема движений;– отсутствие двигательных и чувствительных расстройств;– восстановление трудоспособности.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 653н

«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга»

Предлагаем ознакомиться: Чего нельзя делать при грыже грудного отдела позвоночника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 24 декабря 2012 г. N 1498н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

И СХОДНЫХ С НИМ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях согласно приложению.

к приказу Министерства здравоохранения

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Средние сроки лечения (количество дней): 15

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Транскрипт

Список сокращений

ВАШ–визуально-аналоговая шкала

ДДТ – диадинамическая терапия

Стандарты лечения остеохондроза позвоночника минздрав

ДС – дугоотросчатые суставы

КВЧ – крайне высокочастотная терапия

КТ          – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МПД – межпозвонковый диск

МРТ       – магнитно-резонансная томография

МСКТ    – мультисрезовая компьютерная томография

Стандарты лечения остеохондроза позвоночника минздрав

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПДС       – позвоночно-двигательный сегмент

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СВЧ – сверхвысокочастотная терапия

ТПФ       – транспедикулярная фиксация

УВЧ – ультравысокочастотная терапия

УДД – уровень достоверности доказательств

Стандарты лечения остеохондроза

УКП — усредненная кратность применения

УУР – уровень убедительности рекомендаций

УЧП – усредненная частота предоставления

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЦОГ – циклооксигеназа                

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь

IF           – interbodyfusion — межтеловой спондиолодез

ODI        – Oswestry disability index- индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника

PLIF       – posterior lumbar interbody fusion — задний поясничный межтеловой спондиолодез

TLIF       – transforaminal lumbar interbody fusion — трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез

      1.     Луцик А.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника / А.А. Луцик, М.А. Садовой, А.В. Крутько, А.Г. Епифанцев. – Новосибирск: Наука, 2012-264c/
    1. Цивьян Я.Л., Бурухин А.А. Дегенерация межпозвонкового диска // Ортопед, травматол. и протезир. – 1988. – № 6. – С. 27–34.
    2. Косинская Н.С. Основные положения проблемы дегенеративно-дистрофических поражений / Н.С. Косинская // Остеохондрозы позвоночника. – Новокузнецк, 1962. – С. 27–37.
    3. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, et al. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997; 350: 178–81.
    4. Берсенев В.П., Давыдов В.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб: Специальная литература, 1998. – 368 с.
    5. Калашникова Е.В. К вопросу этиологии остеохондроза позвоночника / Е.В. Калашникова, A.M. Зайдман, Н.Г. Фомичев // Новые аспекты остеохондроза. – СПб: МОРСАР АВ, 2002. – С. 43–49.
    6. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.А. Луцик. – Новосибирск: Издатель, 1997. – 400 с.
    7. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: Этиология и профилактика. / И.Р. Шмидт. – Новосибирск: «Наука», Сиб. изд. фирма, 1992. – 240 с.
    8. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей / П.Л. Жарков. – М.: Медицина, 1994. – 240 с.
    9. Guiot B.H., Fessler R.G: Molecular biology of degenerative disc disease // Neurosurgery. – 2000. – Vol. 47. – P. 1034–1040.
    10. Melrose J, Roberts S, Smith S, et al. Increased nerve and blood vessel ingrowth associated with proteoglycan depletion in an ovine anular lesion model of experimental disc degeneration. Spine 2002; 27: 12; 78–85.
    11. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / Б.В. Гайдар. – СПБ, 2002. – С. 533–539.
    12. Коробов М.В., Войтенко Р.М., Дубинина И.А., и др. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации, 2003
    13. Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве // Нейрохирургия. – 2001. – № 1. – С. 60–66.
    14. Чертков А.К., Кутепов СМ., Мухочев В.А. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника протезированием межпозвонковых дисков функциональнымиэндопротезамиТравматол. и ортопед. России. – 2000. – № 3. – С. 58–62
    15. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. и соавт. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов. //Боль. -2003. №1. С. 38–43
    16. Dewing, Christopher B.; Provencher, Matthew T.; Riffenburgh, Robert H.; Kerr, Stewart; Manos, Richard E.The Outcomes of Lumbar Microdiscectomy in a Young, Active Population: Correlation by Herniation Type and Level// Spine. 33(1):33–38, January 1, 2008.
    17. Weinstein, JamesN; Lurie, JonD; Tosteson, TorD; Tosteson, AnnaN. A.; Blood, EmilyA.; Abdu, WilliamA.; Herkowitz, Harry; Hilibrand, Alan; Albert, Todd; Fischgrund, Jeffrey . Surgical Versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Four-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)// Spine. 33 (25):2789–2800, December 1, 2008.
    18. Осна А.И. Новые взгляды на патогенетическое хирургическое лечение остеохондроза позвоночника /А.И. Осна //Остеохондрозы позвоночника— Новокузнецк, 1973– Ч. 2– С. 233–240.
    19. Крутько А. В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Диссертация док. мед. наук. 2012 – г Новосибирск.
    20. Корж Н. А., Продан А. И., Барыш А. Е, Дегенеративные заболевания позвоночника и их структурно-функциональная классификация. Украинский нейрохирургический журнал. № 3 / 2004. с.71-79.
    21. Крутько А. В. Декомпрессивная ламинопластика в лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала: диссертация … кандидата медицинских наук: 14.00.28 / Крутько Александр Владимирович — Новосибирск, 2006.
    22. Кузнецов В.Ф. Стеноз позвоночного кана­ла / В.Ф. Кузнецов // Медицинские новости. – 1997. – № 5. – С. 22–29.
    23. Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976 Jun; (117):23-9.
    24. Куценко В.А., Продан А.И. Классификация спондилолистеза Н.И. Хвисюка. Хирургия позвоночника. 4/2008 (С. 72–77)
    25. Кудратов А. Н. Коблация в лечении рефлекторных болевых синдромов поясничного остеохондроза: (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. на соиск. учен. степ. к. м. н.: специальность 14.01.18 {amp}lt;Нейрохирургия{amp}gt; / — Новосибирск: 2012. — 26 с.:
    26. Spincemaille GH, de Vet HC, Ubbink DT et al. The results of spinal cord stimulation in critical limb ischaemia: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21:99-105.

    Приложение А1. Состав рабочей группы

    Байков Евгений Сергеевич – врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России; член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

    Карева Нина Петровна – профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения вертебрологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор; член ООР «Союз реабилитологов России»;

    Крутько Александр Владимирович – врач-нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук,член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов».

    Пелеганчук Алексей Владимирович – врач травматолог-ортопед ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов».

    Конфликт интересов отсутствует.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    • Врачи-неврологи;
    • Врачи-нейрохирурги;
    • Врачи скорой медицинской помощи;
    • Врачи-травматологи-ортопеды.

    Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASEи MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике.Глубина поиска составляла 10 лет.

    Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

    Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

    Приложение 1

    Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификация SIGN –

    Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций / SCOTTISHINTERCOLLEGIATEGUIDELINESNETWORK

    Итоговая оценка

    Характеристика

    1

    Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

    1

    Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

    1-

    Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

    2

    Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    2

    Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    2-

    Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

    3

    Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

    4

    Мнение экспертов

    Приложение 2

    Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN

    Итоговая оценка

    Характеристика

    А

    По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

    группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    В

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

    экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1 или 1

    С

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2

    D

    Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2

    При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

    Порядок обновления рекомендаций

    Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в пять лет в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

    Приложение А3. Связанные документы

    Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

    1. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
    2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
    3. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 653н «»Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга»;
    4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 687н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах»;
    5. Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Приложение В. Информация для пациентов

    Остеохондроз – заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска, которое может сопровождаться болям в спине, конечности(-ях), а при более грубых проявлениях — развитием параличей.

     Причины, вызывающие изменения в межпозвонковых дисках, до конца не изучены. Люди начинают чувствовать проявления остеохондроза чаще всего после 35 лет. Развитию и обострению остеохондроза позвоночника способствуют различные причины:

    • Наследственная (генетическая) предрасположенность;
    • Нарушение обмена веществ, инфекции, интоксикации;
    • Избыточный вес, неправильное питание (недостаток микроэлементов и жидкости);
    • Возрастные изменения;
    • Травмы позвоночника (ушибы, переломы);
    • Нарушение осанки, искривление позвоночника, нестабильность сегментов позвоночного столба, плоскостопие;
    • Неблагоприятные экологические условия;
    • Малоподвижный образ жизни;
    • Чрезмерные физические нагрузки и работа, связанная с подъемом тяжестей, частыми изменениями положения туловища (поворотами, сгибанием и разгибанием, рывковыми движениями), вибрацией;
    • Длительное пребывание в вынужденном неудобном положении;
    • Перегрузки позвоночника, связанные с заболеваниями стопы, ношением неудобной обуви, беременностью;
    • Резкое прекращение регулярных тренировок;
    • Нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, курение;
    • Переохлаждение, неблагоприятные метеоусловия (повышенная влажность воздуха при низкой температуре).

    Основными симптомами остеохондроза являются боль и ограничение движений. Боли в шее, спине, пояснице могут быть постоянными, ноющими, сопровождаться онемением, судорогами мышц. Боли усиливаются при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании.

    При остеохондрозе шейного отдела позвоночника отмечаются боли в руках, плечах, головные боли. Возможно развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, который складывается из следующих жалоб: шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами в сочетании с жгучей пульсирующей головной болью. Причиной синдрома позвоночной артерии может быть ее спазм в ответ как на непосредственное раздражение ее симпатического сплетения за счет костных разрастаний, грыжи диска, артроза межпозвонкового сустава, так и рефлекторной реакции вследствие раздражения любых рецепторов позвоночника. Наличие синдрома позвоночной артерии может усугубить течение коронарной или сердечно-мышечной патологии при их наличии.

    При остеохондрозе грудного отдела позвоночника может ощущаться боль в грудной клетке (как «кол» в груди), в области сердца и других внутренних органах.

    При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника боль в пояснице иррадиирует в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза.

    Поражение нервных корешков при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилолистезе, спондилоартрозе вызывает стреляющие боли, нарушение чувствительности, слабость в мышцах.

    Лечение остеохондроза и его осложнений проводят с помощью консервативных методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предупреждение прогрессирования дистрофических изменений в структурах позвоночника. При неэффективности консервативного лечения и по специальным показаниям проводится хирургическое лечение, объем которого зависит от уровня поражения и клинико-рентгенологических проявлений заболевания.

    Длительность лечения остеохондроза и его осложнений в основном зависит от тяжести заболевания, возрастных изменений, применяемых методов лечения, а также добросовестности выполнения назначений и рекомендаций. Активная фаза консервативного лечения в большинстве случаев длится 1-3 месяца, а восстановительный период после операции может длиться годами.

    Комплексное консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, мануальную терапию, рефлексотерапию, медикаментозную терапию. В начале лечения у некоторых пациентов возможно усиление болевого синдрома, связанное с реакцией мышечной системы и других образований на непривычные для организма воздействия. Болевые ощущения купируются в короткие сроки применением физиотерапевтических процедур, медикаментозных препаратов, а также специальных физических упражнений. Результат лечения во многом зависит от поведения самих пациентов, от которых требуется терпение, упорство, настойчивость, определенная сила воли, а также желание выздороветь. Наибольшую эффективность консервативной терапии и реабилитации после хирургического вмешательства можно достичь в условиях специализированных медицинских центров и санаториях, оснащенных современной диагностической и лечебной базой, а также высококвалифицированными практикующими специалистами, применяющими комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата.

       Лечебная физкультура (ЛФК) – основной метод консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессию нервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки, придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также на профилактику осложнений. Это достигается регулярными занятиями на реабилитационном оборудовании и суставной гимнастикой. В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, формируется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.

     Физиотерапия — метод лечения, в котором используются физические факторы: токи низкой частоты, магнитные поля, ультразвук, лазер и др. Применяется для снятия болевого синдрома, воспалительных процессов, реабилитации после травм и операций. При использовании методов физиотерапии сокращаются сроки лечения многих заболеваний, повышается эффективность применения медикаментов и снижение их дозировки, отсутствуют побочные эффекты, свойственные медикаментозному лечению.

     Массаж — это совокупность приемов механического дозированного воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека руками. Эффективно снимает мышечное напряжение, мышечные боли, улучшает кровообращение, обладает общеукрепляющим действием.

     Мануальная терапия — индивидуально подобранное воздействие руками врача на костно-мышечную систему для снятия острых и хронических болей в позвоночнике и суставах, а также увеличения объема движений и коррекции осанки.

     Рефлексотерапия — различные лечебные приемы и методы воздействия на рефлексогенные зоны тела человека и акупунктурные точки. Применение рефлексотерапии в сочетании с другими лечебными методами, существенно увеличивает их эффективность.

     Медикаментозная терапия показана в период обострения заболевания, направлена на купирование болевого синдрома, снятие воспалительного процесса и усиление обменных процессов путем приема или введения лекарственных средств с помощью внутримышечных или внутривенных инъекций. 

    Хотя каждый из выше перечисленных методов является высокоэффективным, все-таки стойкий терапевтический эффект можно получить только при сочетании их с занятиями на реабилитационном оборудовании, т.е. при создании полноценного мышечного корсета.

    Для профилактики прогрессирования и обострения остеохондроза или уменьшения боли людям, страдающим этим заболеванием, рекомендуется, как можно большее количество времени находиться в таком положении, при котором нагрузка на межпозвонковые диски будет минимальной. И в тоже время, нужно как можно чаще разминать мышцы спины для того, чтобы поддерживать обменные процессы вокруг позвоночника. Общие рекомендации сводятся к соблюдению правил здорового образа жизни, кроме того, в каждом конкретном случае лечащий врач определяет и частные рекомендации. С профилактической целью следует соблюдать следующие правила:

      • Не перегружать позвоночник и не создавать условий, способствующих повышению давления в межпозвонковых дисках, ограничивать вертикальные нагрузки;
      • Не делать резких движений, особенно поворотов туловища при наклоне;
      • Избегать падений, прыжков с большой высоты, ушибов позвоночника;
      • Следить за осанкой и чаще менять положение тела; 
      • Заниматься плаванием, регулярно выполнять физические упражнения, что укрепляет «мышечный корсет»;
      • Перед спортивными занятиями разминаться, разогревать мышцы;
      • Не переохлаждаться, заниматься закаливанием;
      • Избегать скандалов, стрессовых ситуаций; 
      • Следить за весом и правильно питаться;
      • Не курить и избегать других вредных пристрастий.

    Процесс реабилитации пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, занимает 3 месяца и более после операции в зависимости от ее сложности. Через 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

    Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.

    В раннем послеоперационном реабилитационном периоде (от 1-ого до 3-х месяцев) рекомендуется:

    • Ограничить пребывание в положении сидя в течение 4-12 недель после операции (зависит от тяжести операции);
    • Исключить резкие движения в позвоночнике, наклоны вперёд, в стороны, скручивающие движения в поясничном отделе позвоночника до 3 месяцев после операции;
    • Не поднимать более 3-5 килограмм в течение 3 месяцев;
    • В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.);
    • Периодически разгружать позвоночник (отдыхать несколько раз в день в положении лежа по 20-30 минут);
    • Носить корсет до 3 месяцев с момента операции.

    Через месяц после операции в неосложненных случаях можно приступать к работе (вопрос о сроках и конкретно выполняемой работе решается в каждом случае индивидуально с лечащим врачом).

    В позднем реабилитационном периоде (3-6 месяцев после операции) не рекомендуется поднимать более 5-8 килограмм, особенно без разминки и разогрева мышц спины, прыгать с высоты, совершать длительные поездки на автомобиле.
    При выходе на улицу в непогоду желательно надеть на область поясницы утепляющий пояс. Длительное ношение корсета не рекомендуется во избежание атрофии длинных мышц спины. В этом периоде можно осторожно под контролем врача ЛФК начинать формирование мышечного корсета, занимаясь упражнениями на укрепление мышц спины. Через 6 месяцев после операции и не реже 2-х раз в год рекомендуется проходить курс массажа, физиотерапии и щадящей мануальной терапии на все отделы позвоночника. Здоровый образ жизни, отказ от курения, регулярные занятия в гимнастическом зале, плавание, баня, ограничение поднятия тяжестей значительно уменьшают риск развития грыж межпозвонковых дисков.

    На любом этапе реабилитации можно включить в комплекс лечебных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.

    Приложение Г.

    Пункционное лечение

    Объем вводимого одномоментно раствора на каждом этапе соответствует размерам диска (0,1-0,3 мл – для диска шейного отдела позвоночника; 0,5-1,0 мл – для диска поясничного отдела позвоночника). С целью получения стойкой, надежной, не подлежащей обратному развитию денервации раздражаемых рецепторов используют смесь 96% этилового спирта с местным анестетиком (например, 2% лидокаин** или 2% прокаин**) в соотношении 1:1. В каждый диск медленно вводят спиртовый раствор анестетика несколько раз (в среднем по 3-4 раза) с перерывом в 1-3 минуты до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. При необходимости дополнительного определения степени дегенерации диска и наличия разрывов фиброзного кольца перед использованием технологии выполняют дискографию; если диагностируется разрыв фиброзного кольца, спирт не вводится из-за предполагаемой неэффективности процедуры и опасности попадания в эпидуральное пространство. Длительность процедуры в целом около 30-40 минут. Таким образом, возможно быстрое устранение рефлекторно-болевых синдромов.

    Медикаментознаядерецепция дисков шейного отдела позвоночника (С2-D1)

    Для выполнения дерецепции на шейном уровне применяют переднебоковой доступ под визуальным и флюороскопическим контролем. Пациент находится в положении на спине, голова немного запрокинута назад. Область проведения операции обрабатывают антисептиками по стандартной методике.

    Введение иглы осуществляют, пальпируя и раздвигая пальцами важные анатомические структуры. Трахею сдвигают к средней линии, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и нервно-сосудистый пучок, включая сонную артерию, смещают латерально. Производят пункцию пораженного и смежных с ним дисков. После того, как иглы установлены в нужном положении (по данным ЭОП-визуализации), проводят дископункционное диагностическое воздействие путем внутридискового введения 4% стерильного раствора гидрокарбоната натрия или смеси 96% этилового спирта** и 2% раствора прокаина**.  При этом происходит раздражение рецепторов фиброзного кольца и «воспроизведение» болевых синдромов данного пациента. Пациент как бы узнает свои боли по их локализации и характеру. Это вторично с большой точностью доказывает зависимость болевого синдрома от исследуемого диска; после чего при введении местного анестетика в диск воспроизведенный болевой синдром исчезает.

    В каждый диск медленно вводят спиртовый раствор анестетика несколько раз (в среднем по 3-4 раза) до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний периферии диска, контактирующих с трещинами диска.

    Медикаментознаядерецепция дисков поясничного отдела позвоночника

    Для выполнения вмешательства на уровнях L2-S1 применяют один из существующих способов пункции поясничных дисков (трансдуральный, экстрадуральный и т.д.). Пациент находится в положении на животе. Область проведения операции обрабатывают антисептиками.

    Введение и положение иглы контролируют по ЭОП. Иглу вводят в диск; желательно ближе к центру диска. После чего производят диагностическое, затем лечебное воздействие по описанной выше методике.

    Нуклеопластика (холодноплазменная, радиочастотная, лазерная)

    Применяется при сочетании трех нижеперечисленных состояний: наличие боли в ноге или руке (иррадиирующая боль, в сочетании или без болей в области поясницы или шеи), визуализация протрузии диска по данным МРТ, неэффективность консервативной терапии в течение 2-4-х недель. Имеются абсолютные противопоказания: потеря более 50% высоты диска; размер грыжевого выпячивания более 1/3 сагиттального диаметра спинномозгового канала; секвестрирование, экструзия грыжи; стеноз позвоночного канала; признаки травматизации корешков спинного мозга на протяжении и более 2-х смежных дисков.

    Послеоперационное ведение пациентов после пункционного лечения.

    Пациент активизируется через 30-60 минут после вмешательства. Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение 5-7 суток. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном периоде проводится по назначению врача, исходя из конкретной клинической картины.

    Декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции

    на структурах позвоночника

    Хирургическое вмешательство направлено на стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента с использованием технологий:

    • декомпрессии – устранение компримирующего интра- и экстраканальные сосудисто-нервные образования субстрата;
    • спондилодеза – удаления части диска с установкой на его место имплантата;
    • стабилизации позвонков при помощи пластин, винтов и других конструкций из металла, керамики или собственной кости пациента.

    Наиболее часто используемые хирургические технологии при лечении пациентов с компрессионными и некомпрессионными формами остеохондроза:

    1. Декомпрессивные (микродискэктомия по Каспару, по Дестандо, фасетэктомия, лигаментэктомияи.т.д.);
    2. Стабилизирующие (динамическая межостистая фиксация; дорзальный спондилодез; дорзальный, латеральный, вентральный межтеловой спондилодез, задняя винтовая и ламинарная ригидная или полуригидная фиксация;);
    3. Декомпрессивно-стабилизирующие;
    4. Протезирование межпозвонкового диска.

    Показаниями к хирургическому лечению являются:

    — компрессионные корешковые и рефлекторные вертеброгенные синдромы, обусловленные дегенеративным стенозом позвоночного канала вследствие спондилоартроза;

    — компрессионные корешковые и рефлекторные вертеброгенные синдромы, обусловленные центральным, латеральным и фораминальным дегенеративным стенозом позвоночного канала в сочетании с сегментарной нестабильностью.

    Абсолютные противопоказания к плановому хирургическому лечению — тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой системы III ст., и отсутствие резервов дыхания со снижением показателей жизненной емкости легких 70% и менее от возрастной нормы).

    Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии; тяжелая степень остеопороза.

    Микрохирургические и эндоскопические декомпрессивные вмешательства при дегенеративных поражениях позвоночника

    Фасетэктомия

    Противопоказания к проведению фасетэктомии: беременность на любом сроке; инфекционные и воспалительные заболевания на момент операции и 14 дней после их завершения; нарушение функции свертываемости крови; сахарный диабет в стадии декомпенсации; декомпенсация дыхательной и сердечной недостаточности.

    Фасетэктомия проводится под общим обезболиванием либо с увеличивающей оптикой, либо с эндоскопической техникой. Разрез кожи длиной до 3 см, подкожная клетчатка, мышцы раздвигаются инструментарием. Удаляется желтая связка, в междужковый промежуток вводятся бранши кусачек Керрисона. Поэтапно подкусывают нижний край ростральной дуги и верхний край каудальной дуги. Нижний край верхней дуги подкусить легче, поэтому резекцию начинают с него. Объем резекции зависит от степени стеноза. Необходимо помнить, что оставлять дугу меньше чем 25–30% от исходного объема не следует, так как возможен перелом оставшейся ее части. В таких случаях следует провести гемиламинэктомию. Медиальную часть суставного отростка резецируют кусачками Керрисона. Для адекватной декомпрессии корешка необходимо визуализировать место его дурального выхода и начальные отделы самого корешка. Если применить латеральный угол обзора и изогнутые кусачки Керрисона 1–2 мм, можно завести их под сустав и постепенно его подкусить внутреннюю поверхность. Такая методика более предпочтительна, чем медиальная фасэтэктомия, но сопряжена с опасностью повреждения корешка и его дурального выворота. Для облегчения такой методики ее можно сочетать с выполненной вначале минимальной медиальной фасетэктомии.

    После фасетэктомии в течение 3 недель пациенту запрещено поднимать тяжелый груз и совершать резкие движения.

    Динамическая межостистая фиксация имплантатами (DIAM, COFLEX)

    После выполнения декомпрессивного этапа операции, производится разрез грудопоясничной фасции с противоположной стороны, параллельно линии остистых отростков, отводится в сторону параспинальная мускулатура. В соответствующем межостистом промежутке иссекается межостистая связка с сохранением надостистой. Далее проводится инструментальная дистракция межостистого промежутка и шаблонное измерение его высоты, необходимое для правильного подбора размера межостистого имплантата. Затем подобранный межостистый имплантат фиксируется в сформированном межостистом дефекте. Инструментальная дистракция снимается и позвоночный сегмент будет дистрагироваться имплантатом.

    После динамической межостистой фиксации пациент может быть активизирован на 2-3 сутки после операции. Рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета, обычно в течение 3-4 недель.

    Дорзальный спондилодез

    Показания к межтеловому спондилодезу в последнее время расширены. Эту операцию проводят не только при нестабильности поясничного отдела позвоночника, но даже при боли в поясничном отделе позвоночника, возникшей после дискэктомии. В целом показания устанавливают с учетом стадии дегенеративного процесса позвоночника и состояния больного. Одним из показаний является болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, обусловленный снижением высоты диска (коллапс диска) или уменьшением размера межпозвонковых отверстий. Снижение высоты диска, его дегенеративные изменения должны быть подтверждены рентгенологическими данными и данными компьютерной томографии и МРТ.

    Противопоказания к межтеловому спондилодезу:

    1)         многоуровневые поражения (более чем двух уровней);

    2)         грыжа диска с радикулярной симптоматикой без явлений нестабильности;

    3)         выраженный остеопороз;

    4)         тяжелые соматические заболевания.

    Этапность выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции с выполнением спондилодеза:

    1. хирургический доступ;
    2. декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала и доступ к межпозвонковому диску;
    3. формирование ложа для имплантатов в межтеловом пространстве;
    4. введение имплантатов в межтеловое пространство;
    5. ушивание операционной раны.

    Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место разреза определяется на основании данных ЭОПа.  Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков.   После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дугоотростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента.

    Затем при помощи микрохирургического инструментария под увеличением выполняется декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных структур определяется интрооперационно на основании визуальной картины протяженности компрессии нервных структур.

    С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и компримированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия передних отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска она удаляется.

    Рассекается фиброзное кольцо, проводится удаление пульпозного ядра и гиалиновых пластинок.  Через отверстие в фиброзном кольце проводится дистракция межтелового промежутка, формируется ложе и в межтеловое пространство устанавливается межтеловой имплантат соответствующий сформированному ложу, глубина погружения имплантата контролируется. После окончательной визуальной оценки стояния имплантата манипуляции повторяются с другой от дурального мешка стороны. Выполняется рентгеновский контроль установки имплантатов в прямой и боковой проекции.

    Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивно-стабилизирующие операции по определению направлены на решение двуединой задачи: осуществление стабилизации поражённого позвоночного сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Объём резекции задних структур позвоночника диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры позвоночника. В зависимости от морфологии и локализации компримирующего субстрата может быть выполнена экономная интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при латеральном стенозе), фасетэктомия или фораминотомия (при фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами из пористого никелида титана, вполне достаточно двусторонней расширенной интерламинэктомии с резекцией краёв дужек и, частично,  суставных отростков.

    При фораминальных и интраканальных латеральных формах компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза, не требующего выполнения ламинэктомии или расширенной интерламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из одностороннего   доступа устанавливается при помощи инструментария имплантат для трансфораминального спондилодеза. Благодаря этому достигается максимально возможное сохранение заднего опорного комплекса позвоночника.

    При выполнении заднегомежтелового спондилодеза может быть применен комбинированный костно-металлический имплантат с фрагментами резецированной дужки.

    Для повышения вероятности формирования надежного артифициального блока необходимо проведение спондилодеза в 360°, т.е. межтеловой спондилодез должен быть дополнен задней фиксацией.

    Задняя внутренняя фиксация (винтовая и крючковая)

    До операции определяются длина и диаметр каждого винта, исходя из параметров позвонка, в который он будет введен. Подбор крючков также индивидуализирован по размеру и типу – ламинарные, суставные или поперечные крючки. Решается вопрос о технологии операции – открытая, минимально инвазивная. Транспедикулярная фиксация может выполняться традиционным открытым, либо минимально инвазивным способом (транскутанно, из доступа по Wiltse). Выбор способа зависит от квалификации хирурга и оснащенности операционной.

    На основании рентгенографии позвоночника в «степ-режиме» (все отделы позвоночника с захватом черепа и бедренных костей в положении стоя) проводится анализ глобального баланса позвоночника (позвоночно-тазовые параметры и др.), с учетом которого планируется необходимость и степень коррекция пространственного положения позвонков (например — редукция позвонка, увеличение лордоза и др.).

    При планировании операции следует учесть анатомические особенности таким образом, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований и опорных структур позвонка, за которые будет выполняться фиксации.

    Чаще всего при дегенеративных поражениях позвоночника планируемая протяженность стабилизации ограничивается 1-2 сегментами, реже зафиксированными могут быть и более 3 сегментов. Например, в ряде случаев необходима фиксация всех поясничных сегментов.

    Подбор размера стержня (штанги) до и во время операции достаточно прост. При фиксации нескольких сегментов задача усложняется как необходимость должного моделирования штаги при сохранении ее прочностных характеристик. При фиксации более 2 ПДС желательна установка поперечного стабилизатора, соединяющего между собой штанги, что предает большую механическую стабильность конструкции.

    В зону фиксации должны быть включены все позвонки пораженных ПДС, что должно строго соблюдаться при моносегментарной фиксации. При протяженной фиксации, возможно, что в зоне захвата конструкцией могут оказаться позвонки, на которых нельзя будет установить ни винт, ни крюк с одной или обеих сторон.

    Интраоперационно может встать вопрос о продлении фиксации из-за недиагностированных ранее анатомических особенностей позвонка или случившихся технических (ятрогенных) осложнений. 

    Во время операции пациент укладывается на вентральную поверхность тела таким образом, чтобы избежать повышения внутрибрюшного давления, а, следовательно, избыточной кровоточивости из эпидуральных вен.

    Установка винтов или крючков и их крепление к стержням выполняются в соответствии с их техническими характеристиками. Стержни могут быть подогнаны к имеющимся изгибам позвоночника с помощью шаблонов и специального инструментария. В ходе операции применяются механические контракторы, дистракторы, редукторы, позволяющие корригировать диспозицию позвонков и придать пространственное положение позвоночнику в соответствии с должными физиологическими параметрами; при необходимости, для этого положение пациента может моделироваться за счет манипуляций с функциональным хирургическим столом.

    После современных декомпрессивно-стабилизирующих операций пациентам разрешается вставать, ходить и в большинстве случае сидеть на 2-5 день после вмешательства. При этом оперированный отдел позвоночника должен быть фиксирован полужестким или жестким ортопедическим корсетом. Возвращение к обычным стереотипным нагрузкам возможно в среднем через 1-3 месяца; зависит от объема операции.

    Транспедикулярная фиксация является механически более стабильным вариантом фиксации позвонков; она обеспечивает фиксацию задних и передних элементов позвоночного столба, позволяет лучше корректировать большие и малые деформации и выполнять менее протяженную фиксацию в сравнении с крючковыми стабилизирующими системами.

    Транспедикулярные системы фиксации и прилагающийся к ним инструментарий несколько дороже в сравнении с крючковыми системами. И, если еще 10 лет назад велись дискуссии о соотношении риска и эффективности транспедикулярной фиксации при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в том числе при остеохондрозе, то на сегодняшний день сформулированы показания к применению и однозначно понятно, что причиной осложнений чаще всего является некорректная хирургическая техника.

    Динамическая транспедикулярная фиксация системой

    Педикулярные винты вводятся в позвонки латерально от суставов; при этом суставы должны по возможности оставаться интактными для сохранения их функции.

    Дальнейший монтаж системы заключается в установке вместо жестких стержней полимерных упругоэластичных элементов – спейсера и корда, обеспечивающих динамическую фиксацию позвоночного сегмента.

    В зависимости от распространенности поражения динамическую стабилизацию инструментарием DYNESYS выполняют на одном, двух или трех уровнях, но чаще выполняется моносегментарная фиксация. Данный вид фиксации может быть выполнен традиционным открытым, либо минимально инвазивным способом из доступа по Wiltse.

     Философия динамической фиксации основана на сохранении естественного функционирования позвоночно-двигательного сегмента, протекции смежных сегментов от перегрузки, что является несомненным преимуществом перед ригидными фиксациями, что отражается на отдаленных клинических результатах.

    Послеоперационный ортопедический режим является менее щадящим, чем при ригидной стабилизации. Пациенту разрешается вставать и ходить на следующий день после операции без необходимости использовать ограничительные ортопедические ортезы. Период ограничений длится около 1 месяца.

    Однако данная методика имеет узкий спектр показаний. Экономически технология динамической транспедикулярной фиксации является более дорогой в сравнении с сопоставимой по объему ригидной фиксацией. Данные факторы ограничивают широкое распространение этой технологии.

    Нейростимуляция спинного мозга

    Хирургическое двухэтапное лечение заключаются в установке тестовой системы, затем замене ее на постоянную в случае эффективности тестовой стимуляции. В тестовом периоде в течение нескольких дней подбирают несколько индивидуальных программ стимуляции, используя внешний тестовый стимулятор. После имплантации в той же проекции постоянного электрода имплантируется соединенный с ним подкожный генератор импульсов. Включение и выбор программы стимуляции проводится с внешнего пульта.

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
  • Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
  • Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.

Особенности первой помощи

Тактика лечения

Общая информация

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга согласно приложению.

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

Для устранения данного заболевания, существует стандарт медицинской помощи при остеохондрозе позвоночника . Он состоит из таких правил:

  1. Для того чтобы снять боль в позвоночнике, врач вертебролог или же невропатолог лечит человека анальгетиками и НПВС.
  2. В обостренный период перенесения недуга и при наличии грыжи межпозвоночного диска, больному назначается постельный режим.
  3. Чтобы избавиться от миоспазмов для лечения используются миорелаксанты центрального действия.
  4. Если боль в позвоночнике начинает очень сильно беспокоить и проявляться, тогда для лечения требуются блокады с глюкокортикоидам и пролонгированног о действия или новокаином.
  5. Когда нарушается процесс сна, помочь в этом могут снотворные средства или же транквилизаторы.
  6. При радикулопатиях или нейропатиях, врач назначает пациенту прием средств для улучшения кровообращения.

Перед сном под кроватью должен быть ортопедический матрас — это будет положительно воздействовать на позвоночник. Обязательно нужно применять мази и кремы, рекомендованные доктором. При декомпрессии используются мочегонные средства.

Вышеперечисленны е стандарты оказания медицинской помощи при остеохондрозе поз воночника установлены Минздравом. После окончания лечения, пациента ставят на учет и предназначают ежегодный диспансерный осмотр.

Процедуры

Также стандарт лечения остеохондроза позвоночника включает в себя проведение для пациента физиотерапии, при которой происходят такие лечебные процедуры:

  • Иглоукалывание – это процесс введения в определенные биологические точки тела медицинских игл. Они активно воздействуют на нервную, сосудистую и лимфатическую системы. За счет наличия точек появляется возможность на них воздействовать, чтобы вылечить болезни, в том числе и остеохондроз. Данный метод помогает уменьшить и со временем полностью избавиться от ощущения болей в спине и улучшает кровообращение в хрящевых тканях позвоночника.
  • Мануальная терапия. Для лечения остеохондроза она может проводиться тремя разными способами: мобилизация (врач возобновляет некоторые функции суставов, что были повреждены), манипуляция (ее выполнение сопровождается неприятными ощущениями для пациента, когда врач полностью восстанавливает работу суставов), проведения массажа (происходит расслабление мышц, если их хорошо размять).
  • Лечебная гимнастика является комплексом упражнений, который состоит из нескольких этапов. Все они предназначены для сокращения мышц спины. Это приводит к их растягиванию и самое главное — укреплению. Таким образом, лечебная гимнастика предотвращает травмирование межпозвоночных дисков и появление остеохондроза.
  • Магнитотерапия лечит остеохондроз при помощи излучения на него своих магнитных полей. В результате этого вязкость крови становиться меньше и расширяются сосуды. Для такого лечения применяют специальные медицинские препараты, что оказывают лечебное влияние на ткани позвоночника.
  • Лазеротерапия проводиться с использованием лазера, который лечит одновременно несколько синдромов остеохондроза: корешковый, корешково-сосуди стый и рефлекторный. После лечения лазеротерапией значительно улучшается микроциркуляция в позвоночнике, а хрящевые ткани начинают восстанавливатьс я, когда лазер глубоко проходит внутрь них.
  • Ангиопротекторы улучшают поток артериальной крови до позвоночника.
  • Венотоники активизируют отток венозной крови.
  • Препараты группы НПВС — лекарства для снятия воспаления в больных зонах.
  • Хондропротекторы нормализируют процессы обмена в хрящевой ткани.
  • Никотиновая кислота расширяет сосуды.

24 декабря 2007 г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ

Осложнения: без осложнений

Правильно и вовремя оказанная первая помощь при остром остеохондрозе, а также дальнейшая грамотная терапия может существенно помочь пострадавшему человеку. Необходимо знать определенные стандарты медпомощи, поскольку подобная проблема способна настигнуть практически любого человека в самый неожиданный момент.

Стандарты

Остеохондроз поддается лечению, если взяться за решение проблемы на ранних этапах ее развития. Причем терапия может быть консервативной или оперативной, то есть методом хирургического вмешательства.

Общая информация

У первой помощи при остеохондрозе позвоночника есть несколько особенности, стандарты и рекомендации:

  1. Сразу же больному острым остеохондрозом при обострениях следует обязательно дать лекарственный препарат, снимающий болевые ощущения. Это может быть Анальгин, Темпалгин, поскольку они чаще всего оказываются под рукой в домашней аптечке. Однако практика показывает, что подобные лекарства не дают желаемого эффекта. Снять боль при остеохондрозе позвоночника они могут в достаточно редких случаях;
  2. Лучшим решением для снятия боли являются нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты. Но их можно принимать только при согласовании со специалистом, поскольку такие препараты как Диклофенак или Ибупрофен негативно воздействуют на работу ЖКТ;
  3. Для снижения интенсивности болевых ощущений, вызванных остеохондрозом позвоночника, пациенту можно использовать препараты местного нанесения, снимающие боль — Капсикам, Випросал и пр.;
  4. Обеспечение условий покоя. На действие обезболивающих препаратов потребуется некоторое время. При обострениях остеохондроза позвоночника больному необходимо обеспечить покой. Для этого рекомендуется уложить его на кровать в горизонтальное положение на спину. Параллельно с этим на области, где возникли болевые ощущения, рекомендуется нанести согревающую мазь;
  5. Обращение в клинику. Если боль удалось унять, необходимо сразу же обратиться в клинику за помощью. Лекарственные препараты только снимут боль, потому после прекращения их действия болевой синдром вернется. Без помощи специалиста вам не обойтись. Если самостоятельно добраться до клиники не удается, следует вызвать скорую.

Уже в клинике врач проведет необходимые обследования, определит тип остеохондроза позвоночника и назначит соответствующую индивидуальную схему лечения.

N 653н

24 декабря 2007 г.

Анализ мочи общий

Сбор анамнеза и

жалоб при патологии

Анализ мочи общий

Стандарты

Игнорирование правил и стандартов, а также несоблюдение врачебных предписаний влечет за собой осложнения и регулярные рецидивы.

Таблица 4

Термины и определения

Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

Лигаментоз – дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий.

Протрузия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков.

Сегментарная нестабильность – это:

  1. клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий;
  2. нейтральная зона позвоночного сегмента в физиологических пределах, исключающих возможность появления неврологической дисфункции, деформаций и болей, связанных с ними;
  3. патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ. При этом нормальной сегментарной подвижностью считают: смещение позвонков не более 3 мм в нейтральном положении, не более 3 мм при трансляции и не более 10° сагиттальной ротации (American Academyof Orthopedic Surgeon).

Спондилоартроз – это дегенеративное поражение истинных суставов позвоночника, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, клинически проявляющееся компрессионными, рефлекторным или компрессионно-рефлекторными синдромами.

Спондилоз – патологический процесс, возникающий в позвоночнике, характеризующийсягрубыми изменениями замыкательных пластинок, тяжелым остеоартритом фасеточных составов, протекающий как бессимптомно, так и с выраженными клиническим проявлениями.

Спондилолистез – это полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости, вызывающее комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом, которое может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями.

Стареющий диск – это межпозвонковый диск, который вне зависимости от возраста больного структурно интактен, но функционально его возможности снижены.

Стеноз – несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника его нервно-сосудистому содержимому, следствием чего является развитие вначале преходящего, а затем стойкого органического компрессионно-ишемического поражения нервной системы. Уменьшение размеров позвоночного канала относительно его содержимого, не вызывающее сдавление сосудов и нервных образований и клинически значимых изменении их функций можно назвать узким, но не стенозированным.

Экструзия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой размер ее основания меньше, чем размер выпячивания за пределы лимба позвонков.

Остеохондроз позвоночника — это (по данным разных авторов):

  1. дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами [1]. Сходного мнения придерживался и Цивьян; он считал, что наличие клинической симптоматики является проявлением патологически протекающего закономерного возрастного процесса «старения» межпозвонкового диска [2]
  2. ускоренное изнашивание, преждевременное старение костно-суставного аппарата, которое может быть локальным или генерализованным [3]
  3. патология в результате механического повреждения, которое заканчивается морфологическими и гистологическими изменениями [4]
  4. отклоняющаяся от нормы клеточно-опосредованная реакция на прогрессирующую за счет физических и биологических механизмов структуральную несостоятельность, что напрямую связано с нестабильностью и болью [5].

Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

Лигаментоз – дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий.

Протрузия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков.

Секвестрированная грыжа – это тип межпозвонковой грыжи, при которой, вышедший из диска материал теряет с ним связь.

Спондилоартроз – это дегенеративное поражение истинных суставов позвоночника, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, клинически проявляющееся компрессионными, рефлекторным или компрессионно-рефлекторными синдромами.

Спондилоз – патологический процесс, возникающий в позвоночнике, характеризующийсягрубыми изменениями замыкательных пластинок, тяжелым остеоартритом фасеточных составов, протекающий как бессимптомно, так и с выраженными клиническим проявлениями.

Спондилолистез – это полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости, вызывающее комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом, которое может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями.

Стареющий диск – это межпозвонковый диск, который вне зависимости от возраста больного структурно интактен, но функционально его возможности снижены.

Стеноз – несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника его нервно-сосудистому содержимому, следствием чего является развитие вначале преходящего, а затем стойкого органического компрессионно-ишемического поражения нервной системы. Уменьшение размеров позвоночного канала относительно его содержимого, не вызывающее сдавление сосудов и нервных образований и клинически значимых изменении их функций можно назвать узким, но не стенозированным.

Экструзия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой размер ее основания меньше, чем размер выпячивания за пределы лимба позвонков.

Информация

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007) 1. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (дополненный перевод 26-го издания Стедмана). ГЭОТАР МЕДИЦИНА, М., 2000 2. Справочник врача общей практики. Дж. Мерта. Практика, М., 1998 3. Внутренние болезни. Кн. 10. Т.Р. Харрисон. “Медицина”, М., 1997 4. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14 (AHCPR publication no. 95-0642). 5.Неврология. Под ред. М. Самуэльса. Пер. с англ.-М., Практика, 1997.-640с. 6.Маркин С.П.Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Метод. рекомендации – М.: ИД Медпрактика-М.-2005, 40с.

Информация

Список разработчиков:Каменова С.У. – зав. кафедрой неврологии АГИУВКужибаева К.К. – доцент кафедры неврологии АГИУВ

  • Рекомендуется проинформировать пациента:

—  о примененных технологиях лечения;

— об ограничениях деятельности, возникших в связи с заболеванием и последствиями хирургического лечения;

— о необходимости медицинской реабилитации в дальнейшем [1].

  • Рекомендуется для профилактики осложнений хирургического лечения учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения [1].

Остеохондроз – заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска, которое может сопровождаться болям в спине, конечности(-ях), а при более грубых проявлениях — развитием параличей.

 Причины, вызывающие изменения в межпозвонковых дисках, до конца не изучены. Люди начинают чувствовать проявления остеохондроза чаще всего после 35 лет. Развитию и обострению остеохондроза позвоночника способствуют различные причины:

  • Наследственная (генетическая) предрасположенность;
  • Нарушение обмена веществ, инфекции, интоксикации;
  • Избыточный вес, неправильное питание (недостаток микроэлементов и жидкости);
  • Возрастные изменения;
  • Травмы позвоночника (ушибы, переломы);
  • Нарушение осанки, искривление позвоночника, нестабильность сегментов позвоночного столба, плоскостопие;
  • Неблагоприятные экологические условия;
  • Малоподвижный образ жизни;
  • Чрезмерные физические нагрузки и работа, связанная с подъемом тяжестей, частыми изменениями положения туловища (поворотами, сгибанием и разгибанием, рывковыми движениями), вибрацией;
  • Длительное пребывание в вынужденном неудобном положении;
  • Перегрузки позвоночника, связанные с заболеваниями стопы, ношением неудобной обуви, беременностью;
  • Резкое прекращение регулярных тренировок;
  • Нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, курение;
  • Переохлаждение, неблагоприятные метеоусловия (повышенная влажность воздуха при низкой температуре).

Основными симптомами остеохондроза являются боль и ограничение движений. Боли в шее, спине, пояснице могут быть постоянными, ноющими, сопровождаться онемением, судорогами мышц. Боли усиливаются при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника отмечаются боли в руках, плечах, головные боли. Возможно развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, который складывается из следующих жалоб: шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами в сочетании с жгучей пульсирующей головной болью.

При остеохондрозе грудного отдела позвоночника может ощущаться боль в грудной клетке (как «кол» в груди), в области сердца и других внутренних органах.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника боль в пояснице иррадиирует в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза.

Поражение нервных корешков при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилолистезе, спондилоартрозе вызывает стреляющие боли, нарушение чувствительности, слабость в мышцах.

Длительность лечения остеохондроза и его осложнений в основном зависит от тяжести заболевания, возрастных изменений, применяемых методов лечения, а также добросовестности выполнения назначений и рекомендаций. Активная фаза консервативного лечения в большинстве случаев длится 1-3 месяца, а восстановительный период после операции может длиться годами.

Комплексное консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, мануальную терапию, рефлексотерапию, медикаментозную терапию. В начале лечения у некоторых пациентов возможно усиление болевого синдрома, связанное с реакцией мышечной системы и других образований на непривычные для организма воздействия.

Наибольшую эффективность консервативной терапии и реабилитации после хирургического вмешательства можно достичь в условиях специализированных медицинских центров и санаториях, оснащенных современной диагностической и лечебной базой, а также высококвалифицированными практикующими специалистами, применяющими комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Лечебная физкультура (ЛФК) – основной метод консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессию нервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки, придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также на профилактику осложнений.

Это достигается регулярными занятиями на реабилитационном оборудовании и суставной гимнастикой. В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, формируется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.

Физиотерапия — метод лечения, в котором используются физические факторы: токи низкой частоты, магнитные поля, ультразвук, лазер и др. Применяется для снятия болевого синдрома, воспалительных процессов, реабилитации после травм и операций. При использовании методов физиотерапии сокращаются сроки лечения многих заболеваний, повышается эффективность применения медикаментов и снижение их дозировки, отсутствуют побочные эффекты, свойственные медикаментозному лечению.

 Массаж — это совокупность приемов механического дозированного воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека руками. Эффективно снимает мышечное напряжение, мышечные боли, улучшает кровообращение, обладает общеукрепляющим действием.

 Мануальная терапия — индивидуально подобранное воздействие руками врача на костно-мышечную систему для снятия острых и хронических болей в позвоночнике и суставах, а также увеличения объема движений и коррекции осанки.

 Рефлексотерапия — различные лечебные приемы и методы воздействия на рефлексогенные зоны тела человека и акупунктурные точки. Применение рефлексотерапии в сочетании с другими лечебными методами, существенно увеличивает их эффективность.

 Медикаментозная терапия показана в период обострения заболевания, направлена на купирование болевого синдрома, снятие воспалительного процесса и усиление обменных процессов путем приема или введения лекарственных средств с помощью внутримышечных или внутривенных инъекций. 

Для профилактики прогрессирования и обострения остеохондроза или уменьшения боли людям, страдающим этим заболеванием, рекомендуется, как можно большее количество времени находиться в таком положении, при котором нагрузка на межпозвонковые диски будет минимальной. И в тоже время, нужно как можно чаще разминать мышцы спины для того, чтобы поддерживать обменные процессы вокруг позвоночника.

    • Не перегружать позвоночник и не создавать условий, способствующих повышению давления в межпозвонковых дисках, ограничивать вертикальные нагрузки;
    • Не делать резких движений, особенно поворотов туловища при наклоне;
    • Избегать падений, прыжков с большой высоты, ушибов позвоночника;
    • Следить за осанкой и чаще менять положение тела; 
    • Заниматься плаванием, регулярно выполнять физические упражнения, что укрепляет «мышечный корсет»;
    • Перед спортивными занятиями разминаться, разогревать мышцы;
    • Не переохлаждаться, заниматься закаливанием;
    • Избегать скандалов, стрессовых ситуаций; 
    • Следить за весом и правильно питаться;
    • Не курить и избегать других вредных пристрастий.

Процесс реабилитации пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, занимает 3 месяца и более после операции в зависимости от ее сложности. Через 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

Лекарственная терапия при остеохондрозе

Курс медикаментозного лечения предполагает прием следующих препаратов:

  • хондропротекторов. Действие данной группы препаратов направлено на купирование воспалительного процесса, а также нормализацию кровообращения и обменных процессов;
  • анальгетиков. Они снимают болевой синдром и улучшают качество жизни пациентов;
  • спазмолитиков;
  • нестероидных противовоспалительных препаратов, отвечающих за нормализацию обменных процессов в тканях, а также регенерацию хрящевой ткани;
  • ангиопротекторов, отвечающих за доставку крови к позвоночнику;
  • сосудорасширяющих средств;
  • венотоников, способствующих лучшему оттоку крови. Они обеспечивают разжижение венозной крови и предотвращают возникновение застоев и тромбов.

Курс медикаментозного лечения предполагает прием следующих препаратов:

  • хондропротекторов. Действие данной группы препаратов направлено на купирование воспалительного процесса, а также нормализацию кровообращения и обменных процессов;
  • анальгетиков. Они снимают болевой синдром и улучшают качество жизни пациентов;
  • спазмолитиков;
  • нестероидных противовоспалительных препаратов, отвечающих за нормализацию обменных процессов в тканях, а также регенерацию хрящевой ткани;
  • ангиопротекторов, отвечающих за доставку крови к позвоночнику;
  • сосудорасширяющих средств;
  • венотоников, способствующих лучшему оттоку крови. Они обеспечивают разжижение венозной крови и предотвращают возникновение застоев и тромбов.

Симптомы, признаки, причины, лечение остеохондроза

Симптомы

Поясничный (пояснично-крестцовый) отдел

  • Постоянные боли в спине ноющего характера.
  • Ощущение ломоты и онемения в конечностях.
  • Снижение двигательной активности.
  • Усиление болей при совершении резких движений, поднятии тяжестей, физической нагрузке, во время чихания и кашля.
  • Боли в руках и плечах, головные боли.
  • Синдром позвоночной артерии (жгучая пульсирующая головная боль, головокружение, шум в голове, цветные пятна и «мушки» перед глазами).
  • Боль во внутренних органах, в частности грудной клетке («кол» в груди) и области сердца.

Симптомы

Основные факторы, которые приводят к развитию остеохондроза

​Сегодня доступны разные виды консервативного лечения:​

Причины появления

​В тяжелых случаях может развиться приступ «ишемической атаки», проявляющийся сильными головными болями, рвотой, потерей координации движения, изменением почерка, шаткостью походки, двоением в глазах, нарушением речи и равновесия.​

Причины появления

Экзогенные причины поражения позвоночника:

  • наследственность;
  • нарушение обмена кальция и фосфора;
  • патология кровоснабжения позвоночного столба;
  • возрастные изменения хрящевой ткани.

Эндогенные факторы дегенеративно-дистрофических нарушений позвоночника:

  1. недостаток в питании кальция, фосфора и витамина Д;
  2. нарушение обмена веществ;
  3. вторичные заболевания.

Вышеперечисленный список причин патологии можно продолжать длительно, но независимо от этиологического фактора, патогенез заболевания единообразен. Тактика его лечения больше зависит от степени искривления и выраженности болевого синдрома.

Полифакторность заболевания описана в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10). В данном документе специалисты обращают особое внимание на формирование юношеской формы болезни, которая требует особого подхода к лечению. Если убрать искривление в раннем возрасте, можно предотвратить дальнейшее развитие деформации на протяжении всей жизни.

Учитывая множественность этиологии патологии, врачи чаще ориентируются на следующие анатомические изменения организма:

  • гипотония мышечной системы;
  • напряжение мускулатуры;
  • патология костно-суставной системы позвоночника;
  • нарушения кровоснабжения;
  • дегенерация дисков.

Каждое патогенетическое звено требует учета, чтобы правильно лечить недуг. На тактику лечения болезни значительно влияет наследственная слабость суставно-мышечного аппарата. При ней лекарственные препараты не помогают. Чтобы вылечить данные нарушения, существует только один способ – лечебная гимнастика.

Интересно, но в МКБ 10 нет формы, учитывающей наследственность. Существует несколько вариантов юношеской деформации позвоночного столба различной локализации.

Такой подход некоторые врачи считают не совсем рациональным. Он не учитывает низкую эффективность лекарств. На практике невропатологи убедились, что лечение генетических форм заболевания фармацевтическими средствами малоэффективно. Не помогает при данном виде недуга также оперативное лечение. На тактику терапии оказывают влияние провоцирующие факторы:

  1. неправильная осанка;
  2. перенапряжение поясничных мышц;
  3. малая физическая нагрузка;
  4. аутоиммунные нарушения;
  5. ношение тяжелых грузов;
  6. эмоциональный стресс;
  7. изменение гормонального фона;
  8. некачественное питание;
  9. плохое кровоснабжение позвоночника.

При выборе эффективного лечения врачи учитывают не только провоцирующие факторы, но и профессию больного. Официанты, продавцы, спортсмены и грузчики – группа риска по дегенерации позвоночного столба. Чтобы вылечить у них дегенеративно-дистрофические изменения, следует сменить профессиональную деятельность либо значительно снизить нагрузки.

Внимание! Выпадение дисков за пределы позвоночного сегмента проявляется серьезными осложнениями, если имеет большую степень выпячивания или диски расположены в анатомически значимых областях.

Патогенез

Патогенез остеохондроза предполагает наличие сочетанной патологии костно-суставной системы и мышечно-связочного аппарата. Для него характерно множество микротравм межпозвонковых дисков. С годами эластичность данных анатомических образований теряется. Ее нельзя восстановить лекарственными препаратами.

Эффективно вылечить заболевание можно только тогда, когда выявлены начальные признаки остеохондроза и назначена адекватная терапия. Патогенез включает следующие симптомы:

  • боль;
  • ущемление нервно-сосудистого сплетения;
  • потеря гибкости позвоночника.

Существует несколько патогенетических форм заболевания, при которых отличаются симптомы:

  1. Шейного отдела.
  2. Грудного отдела.
  3. Поясничного отдела.
  4. Крестцово-копчикового отдела.

Симптомы

Шейный остеохондроз позвоночника у взрослых проявляется следующими симптомами:

  • затрудненная подвижность верхних конечностей;
  • хруст и болезненные ощущения в шее;
  • напряжение и ригидность мышц затылка;
  • чувство «залеживания» в шейном отделе по утрам;
  • жжение и онемение верхних конечностей;
  • шум в ушах;
  • снижение зрения и слуха;
  • болезненные ощущения в сердце;
  • разрастание соединительной ткани.

Дегенеративные изменения позвоночного столба проявляются корешковым синдромом (ущемление шейных мышц). В зависимости от локализации ущемления формируется поражение внутренних органов. При ущемлении нервных корешков шеи появляются следующие симптомы:

  1. потеря чувствительности кожных покровов шеи;
  2. нарушение кровоснабжения в области C1-C2 сегмента;
  3. поражение нервного корешка C3;
  4. нарушение речи из-за онемения языка;
  5. уменьшение чувствительности надплечья;
  6. отказ трапециевидной, ременной мышцы и мускулатуры, поднимающей лопатку.

Самым распространенным симптомом дегенерации в шейном отделе позвоночника является болевой синдром в проекции С5-С6 вдоль позвоночного столба. В такой ситуации боль иррадиирует от шейного отдела через лопатку, предплечье к большому пальцу руки. В данных участках может быть нарушение чувствительности кожи. При ущемлении нервных волокон в С6-С7 может появиться болевой синдром в области 2-4 пальцев руки.

Отвечая, что делать при остеохондрозе, следует рассмотреть существующие международные стандарты лечения. Важные этапы формирования схемы терапии:

  • соблюдать клинический протокол лечения остеохондроза, рекомендованный Министерством здравоохранения;
  • провести необходимые клинико-диагностические исследования и пройти консультации специалистов;
  • выбрать нужные методы терапии болезни;
  • определить принципы лечения патологии, этапность и периодичность процедур;
  • по возможности устранить причину заболевания.

Оценивая, можно ли вылечить остеохондроз, следует рассмотреть не только консервативные, но и оперативные способы.

Из препаратов применяются средства следующих категорий: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, препараты для восстановления кровоснабжения.

Симптомы

1.2 Этиология и патогенез

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника [6]. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные [7,8].

Наиболее распространенной является инволютивная теория, согласно которой происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п. [9]. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов.

Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения остеохондроза имеются дискуссионные моменты.

Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – самая аваскулярная ткань в организме человека. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани.

Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков [25].

На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [10].

Данные изменения являются причиной дегидратации (из-за снижения концентациихондроитинсульфатов). При этом пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии.

Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности.

В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе остеохондроза заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска.

Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД – врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков [4]. Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков.

Снижение содержания протеогликанов в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров [11]. Однако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные способности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функционировали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены.

Наиболее распространенной является инволютивная теория, согласно которой происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п. [9]. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов.

Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения остеохондроза имеются дискуссионные моменты.

Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – самая аваскулярная ткань в организме человека. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани.

Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков [25].

На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [10].

Данные изменения являются причиной дегидратации (из-за снижения концентациихондроитинсульфатов). При этом пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии.

В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе остеохондроза заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска.

Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД – врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков [4]. Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков.

1.3 Эпидемиология

Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения [5].

Доля остеохондроза позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [12]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности [13].

Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности [12].

Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает остеохондроз позвоночника [14]. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондрозом диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения [15].

Частота встречаемости дегенеративных поражений дисков растет в геометрической прогрессии в связи с демографическими изменениями, увеличением среднего возраста населения.

По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных [15]. При этом зачастую только хирургическое лечение пациентов с данной патологией, при наличии показаний, может предотвратить инвалидизацию и вернуть в более короткий срок трудоспособность [17,18]. С каждым годом отмечается увеличение числа проводимых оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения [5].

Доля остеохондроза позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [12]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности [13].

Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности [12].

Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает остеохондроз позвоночника [14]. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондрозом диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения [15].

По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных [15]. При этом зачастую только хирургическое лечение пациентов с данной патологией, при наличии показаний, может предотвратить инвалидизацию и вернуть в более короткий срок трудоспособность [17,18]. С каждым годом отмечается увеличение числа проводимых оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Транскрипт

ГДЗ гепатодуоденальная зона ЖКТ желудочно-кишечный тракт КТ компьютерная томография ЛФК лечебная физическая культура МРТ магниторезонанская томография НПВС нестероидные противовоспалительные средства ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ЭКГ электрокардиография 5.Дата разработки протокола: 2013 год. 6.

боли в руках, плечах, головные боли; возможно развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, который складывается из следующих жалоб: шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами в сочетании с жгучей пульсирующей головной болью. Причиной синдрома позвоночной артерии может быть ее спазм в ответ как на непосредственное раздражение ее симпатического сплетения за счет костных разрастаний, грыжи диска, артроза межпозвонкового сустава, так и рефлекторной реакции вследствие раздражения любых рецепторов позвоночника.

Рефлекторные болевые синдромы характеризуются дефансом мышц, ограничением объема движений, положительными симптомами натяжения. Компрессионые синдромы развиваются чаще на фоне протрузии или грыжи дисков. 1. Шейные компрессионные синдромы: наиболее часто наблюдается латеральная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинномозгового корешка (прежде всего С7).

В первую очередь проводят консервативное лечение: НПВС Противоотечная терапия Миорелаксанты Препараты улучшающие периферическую микроциркуляцию Хондропротекторы Другие виды лечения: Физиотерапия, тракционные методы лечения, массаж, ЛФК, ИРТ Хирургическое лечение: определяется нейрохирургом 14.5.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: отсутствие болевого синдрома, увеличение объема движений, отсутствие двигательных и чувствительных расстройств, восстановление трудоспособности. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16.

1.4 Кодирование по МКБ 10

М43.1 – Спондилолистез

M47.0 – Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии

M47.2 – Другие спондилезы с радикулопатией

M48.0 – Спинальный стеноз хвостовой каудальный стеноз

M50.0 – Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией

M50.3 – Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела

M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Ишиас вследствие поражения межпозвоночного.

M51.2 – Другое уточненное смещение межпозвоночного диска. Люмбаго вследствие смещения межпозвоночного диска

M51.3 – Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска

M96.4 –Постхирургический лордоз

M96.8 – Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур

M96.9 – Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное

M99.5 – Mежпозвоночный дисковый стеноз неврального канала

M99.6 – Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий

М43.1 – Спондилолистез

M47.0 – Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии

M47.1 – Другие спондилезы с миелопатией

M47.2 – Другие спондилезы с радикулопатией

M48.0 – Спинальный стеноз хвостовой каудальный стеноз

M50.0 – Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией

M50.3 – Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела

M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией

M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Ишиас вследствие поражения межпозвоночного.

M51.2 – Другое уточненное смещение межпозвоночного диска. Люмбаго вследствие смещения межпозвоночного диска

M51.3 – Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска

M53.2 – Спинальная нестабильность

M96.4 –Постхирургический лордоз

M96.8 – Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур

M96.9 – Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное

M99.5 – Mежпозвоночный дисковый стеноз неврального канала

M99.6 – Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий

M99.7 – Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий

Физиотерапевтические процедуры при остеохондрозе

Остеохондроз – заболевание, требующее комплексного подхода к лечению. На фоне лекарственной терапии доктора Юсуповской больницы назначают своим пациентам различные физиотерапевтические процедуры:

  • электрофорез;
  • магнитотерапия;
  • иглоукалывание;
  • лазерная терапия;
  • ультразвуковая терапия;
  • массажи.

Также очень эффективной при лечении остеохондроза является лечебная физкультура. Иногда она может выступать в качестве самостоятельного метода и приводить к выраженному терапевтическому эффекту без приема каких-либо медикаментов.

Остеохондроз – заболевание, требующее комплексного подхода к лечению. На фоне лекарственной терапии доктора Юсуповской больницы назначают своим пациентам различные физиотерапевтические процедуры:

  • электрофорез;
  • магнитотерапия;
  • иглоукалывание;
  • лазерная терапия;
  • ультразвуковая терапия;
  • массажи.

Также очень эффективной при лечении остеохондроза является лечебная физкультура. Иногда она может выступать в качестве самостоятельного метода и приводить к выраженному терапевтическому эффекту без приема каких-либо медикаментов.

Этот вид медицинской помощи при лечении основан на точечном воздействии на проблемную зону позвоночника, практически не затрагивая ближайшие области и органы. К тому же, физиотерапия безболезненна и не имеет противопоказаний к применению. Основными мероприятиями в стандартных способах лечения являются:

  1. Лазеротерапия;
  2. Магнитотерапия;
  3. Мануальная терапия и иглоукалывание;
  4. Лечение ультразвуком;
  5. Электрофорез;
  6. Лечебная физкультура на фоне массажей и самомассажей.

Классификация

1. Единственной из имеющихся клинико-патогенетической является классификация А.И. Осна, отражающая в виде четыре последовательные дегенеративно-дистрофического поражения [19].

— Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическуюимпульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна.

— Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы.

— Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва.

— Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования.

2. Классификация L. Armstrong (1952) также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника [1].

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома.

III       стадия. Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»).

3. Классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (Крутько А.В., 2012) [20]

В. с нарушением двухмерных пространственных взаимоотношений В ПДС (дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз).

II. Патоморфологический субстрат клинического синдрома (стеноз, грыжа диска, нестабильность сегмента и т.д.).

III. Клинический синдром.

4. Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann с соавт. (2001) [20] (табл. 1)

Таблица 1

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска

по Pfirrmann с соавт. (2001)

Стадия

Структура межпозвонкового диска

Интенсивность сигнала

Четкость разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра

Высота межпозвонкового диска

I

гомогенная

гиперинтенсивный (белый)

четкая граница

нормальная

II

негомогенная

гиперинтенсивный (белый)

четкая граница

нормальная

III

негомогенная

промежуточный (серый)

нечеткая

нормальная или слегка уменьшенная

IV

негомогенная

промежуточный (серый)

отсутствует граница

нормальная или умеренно уменьшенная

V

негомогенная

гипоинтенсивный (черный)

отсутствует граница

резко снижена

5. Патогенетическая классификация дегенеративных заболеваний позвоночника (Корж Н.А., Продан А.И., 2004). [21] (рис. 1 и табл. 2).

Рис. 1.  Схема патогенетической классификации дегенеративных заболеваний позвоночника

(Корж Н.А., Продан А.И., 2004)

Таблица 2

Патогенетическая классификация дегенеративных заболеваний позвоночника (Корж Н.А., Продан А.И., 2004)

I. По локализации (относительно позвоночника в целом)

Шейного отдела

Грудного отдела

Поясничного отдела

Распространенные

ІІ. По протяженности (относительно позвоночника в целом)

Моносегментарные (на уровне одного ПДС)

Бисегментарные (на уровне двух ПДС)

Мультисегментарные (на уровне более двух ПДС)

ІІІ. По локализации (относительно ПДС)

Переднего опорного комплекса

?. Мягкотканных элементов ПДС

Трещины фиброзного кольца МД

Протрузия МПД

.Грыжа МПД

Б. Костных элементов ПДС

Спондилоз (стенозирующий, нестенозирующий)

а) вентральный

б) дорзальный

в) комбинированный

Унковертебральный артроз

Реберно-позвоночный артроз

В. Комбинированные (остеохондропатия)

1. Шейного отдела

2. Грудного отдела

3. Поясничного отдела

Заднего опорного комплекса

?. Мягкотканных элементов ПДС

1.Желтой связки

2. Межостистой связки

Б. Костных элементов ПДС (спондилоартроз)

1. Дугоотростчатый

2. Реберно-поперечный

3. Поперечно-подвздошный (поперечно-крестцовый)

4. Межостистый

(синдром Бааструпа)

Тотальное поражение ПДС

1. Спондилолистез

(I, II, III степени)

а) безлизисный

б) спондилолизный

2. Ретроспондилолистез

3. Латеролистез

4. Сколиоз (0, I, II, III степени)

а) компенсированный

б) декомпенсированный

5. Гиперлордоз

6. Стеноз позвоночного канала

а) центральный

б) бокового углубления

в) фораминальный

г) комбинированный

IV. По функциональным критериям

?. Опорно-ограничительная функция

1. С нормальной опороспособностью

2. С функциональной блокадой ПДС

3. С нестабильностью ПДС (I, II, III степени)

Б. Защитная функция

1. Без неврологического дефицита

2. С неврологическим дефицитом (указывается неврологический диагноз)

           

Классификации стеноза позвоночного канала

1. J. Stephen [22]

1) центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный);

2) латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и меньше (Аndersson, 1993).

3) комбинированные стенозы.

1) врождённый или идиопатический стеноз, ахондроплазию;

2) приобретенный стеноз;

3) комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретенного стенозов (это наиболее распространённая форма стеноза).

2. H. Verbiest [22]

I.     По этиологии: врожденный и стеноз развития

II.   Чистый абсолютный стеноз (сагиттальный диаметр ПК равен 10мм и менее)

Чистый относительный стеноз (сагиттальный диаметр ПК 10-12мм)

1) Cтеноз производимый костными стенками позвоночного канала

А) врожденный стеноз

В) стеноз развития в результате врожденных ошибок роста

Г) идиопатический стеноз развития

Д) приобретенный стеноз

2) Cтеноз, производимый некостными компонентами стенок позвоночного канала

А) Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих.

3. M. Nelson [22]

а) Идиопатический;

б) Хондродистрофический.

 а) Дегенеративный (центральный стеноз, латеральный стеноз, дегенеративный спондилолистез);

 б) Комбинированный (очетание врожденного и приобретенного);

 в) Спондилолистезный стеноз;

 г) Ятрогенный стеноз;

е) Другие формы.

4. Arnoldi [22]

I. Врожденный: Идиопатический и ахондропластический

II. Приобретенный:

    • Дегенеративный стеноз: центрального отдела ПК, преферического отдела ПК, дегенеративный спондилолистез.
    • Комбинированный
    • Спондилолистез со спондилолизом
    • Ятрогенный: постляминэктомический, после переднего и заднего спондилодеза, после хемонуклеолиза диска.
    • Поздние посттравматические изменения позвоночника
    • Прочие виды стеноза: болезнь Педжета, флюороз.

5. Антипко [22]

—  без клинических проявлений;

—  функциональный стеноз;

—  стеноз с явлениями миелопатии и (или) радикулопатии.

—  острую миелорадикулоишемию (радикулоишемию);

—  хроническую миелорадикулопатию (радикулопатию).

 — шейный;

 — грудной;

 — поясничный.

— передняя;

— задняя;

— комбинированная.

— преходящие;

— умеренные;

— выраженные;

— с полным нарушение проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста.

6. По мнению В.Ф. Кузнецова (1997), целесообразно учитывать распространённость стеноза вдоль оси позвоночника (моносегментарный, полисегментарный, прерывистый и тотальный), а также его стадии (динамический и фиксированный стеноз) [23].

Классификации спондилолистеза

1) истмический спондилолистез (известный как спондилолитический спондилолистез) — приобретенный дефект в pars interarticularis, который может быть выявлен при рентгенологическом исследовании в 5–20% всех случаев;

2) диспластический спондилолистез — врожденный дефект развития дуги, pars interarticularis и межпозвонковых суставов, который в некоторых случаях может прогрессировать;

 3) дегенеративный спондилолистез, развивающийся вследствие длительной межсегментарной нестабильности, подвывиха межпозвонковых суставов и разрыва их капсулы при отсутствии дефекта в pars interarticularis, обнаруживаемый у 5,8% мужчин и 9,1% женщин (у многих из них он клинически не проявляется);

4) травматический спондилолистез, который формируется вследствие травм костных структур (переломов);

5) патологическийспондилолистез, развивающийся вследствие генерализованных или локальных патологических процессов в костях;

6) ятрогенный.

— острый диспластический (характеризующийся смещением, достигающим до созревания скелета 3-4 степени по Майердингу, с удлинением или спондилолизом межсуставной части дуги);

Посиндромный принцип – в зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологические действия пораженные структуры позвоночника, различают рефлекторные, компрессионные.Рефлекторные – рефлекторное напряжение иннервируемых мышц, мышечно-тонические нарушения, сосудистые, вегетативные, дистрофические.

Компрессионные – натяжение, сдавление и деформация корешка, нерва, спинного мозга или сосуда (соответственно – радикулопатия, нейропатия, миелопатия, радикулоишемический синдром).Заболевание может протекать;

– остро – до 3-х недель; – подостро – 3-12 недель; – хронически – более 12 недель.При развитии компрессионного синдрома выделяют следующие периоды:– острый период (стадия экссудативного воспаления) – 5-7 суток;



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector