Артроз коленного сустава: причины, симптомы и лечение

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Консервативное лечение артроза коленного сустава

Обезболивающие противовоспалительные препараты

Для снятия или уменьшения болевых ощущений пациенту обычно назначается курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это могут быть таблетки, мази, а также инъекции. Среди самых распространённых обезболивающих препаратов можно назвать следующие — Ибупрофен, Диклофенак, Кеторолак, Целекоксиб, Налгезин и пр. Указанные медикаменты можно использовать в двух вариантах — во внутрь или местно.

Обычно пациенты предпочитают местное лечение в виде гелей, мазей, согревающих пластырей. Эффект от этих обезболивающих препаратов наступает не моментально, а через несколько дней (приблизительно 3-4 суток). Максимальный эффект достигается через неделю регулярного применения препарата. Такие медикаменты не лечат заболевание как таковое, а только снимают болевой синдром, поскольку начинать лечение при болях невозможно.

Прием обезболивающих препаратов следует вести строго по назначению врача, использовать их только при сильных болях, так как длительное и частое их применение может привести к побочным эффектам и даже укорить разрушение хрящевой ткани сустава. Кроме того, при длительном приеме этих препаратов увеличивается риск проявления побочных реакций, среди которых язва желудка, двенадцатиперстной кишки, нарушения нормального функционирования печени, почек, возможны также аллергические проявления в виде дерматитов.

Учитывая ограниченный спектр использования, НПВП назначаются с большой осторожностью, особенно пациентам в пожилом возрасте. Средний курс приема НПВП составляет приблизительно четырнадцать дней. Как альтернативу нестероидам врачи иногда предлагают селективные препараты. Их обычно назначают на длительное применение сроком от нескольких недель до нескольких лет. Они не вызывают осложнений и не влияют на структуру хрящевой ткани коленного сустава.

Общие сведения

Артроз – хроническое заболевание, при котором в суставе из-за нарушения обменных процессов развиваются прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения. Является наиболее распространенной суставной патологией, диагностируется у 6-7% населения. С возрастом заболеваемость резко увеличивается. Болезнь выявляется у 2% людей моложе 45 лет, у 30% – от 45 до 64 лет и у 65-85% – в возрасте 65 лет и старше.

Артроз

Артроз

Гонартроз (от лат. articulatio genus – коленный сустав) или деформирующий артроз коленного сустава – прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение внутрисуставного хряща невоспалительного характера. Гонартроз – самый распространенный артроз. Обычно поражает людей среднего и пожилого возраста, чаще страдают женщины. После травмы или постоянных интенсивных нагрузок (например, при профессиональных занятиях спортом) гонартроз может возникать в более молодом возрасте. Важнейшую роль в предупреждении возникновения и развития гонартроза играет профилактика.

Вопреки распространенному мнению, причина развития болезни кроется не в отложении солей, а в нарушении питания и изменении структуры внутрисуставного хряща. При гонартрозе в месте прикрепления сухожилий и связочном аппарате могут встречаться очаги отложения солей кальция, однако они вторичны и не являются причиной появления болезненных симптомов.

Гонартроз

Гонартроз

Гормоны

Иногда при лечении артроза коленного сустава назначают курс приема гормональных препаратов. Их прописывают, если НПВП уже становятся не эффективными, а само заболевание начинает прогрессировать. Чаще всего гормональные препараты для лечения данного заболевания применяются в виде инъекций.

Среди частоиспользуемых гормональных препаратов:

  1. Гидрокортизон;
  2. Флостерон;
  3. Дипроспан и др.

Курс лечения гормональными препаратами обычно короткий и назначается в период сильного обострения, когда в суставе скапливается воспалительная жидкость. Гормон вводится в сустав примерно один раз в десять дней.

Причины и факторы риска

В большинстве случаев невозможно выделить какую-то одну причину развития патологии. Как правило, возникновение гонартроза обусловлено сочетанием нескольких факторов, в числе которых:

  • Травмы. Примерно 20-30% случаев гонартноза связано с предшествующими травмами: переломами голени (особенно внутрисуставными), повреждениями менисков, надрывами или разрывами связок. Обычно гонартроз возникает через 3-5 лет после травматического повреждения, хотя возможно и более раннее развитие болезни – через 2-3 месяца после травмы.
  • Физические нагрузки. Нередко манифестация гонартроза связана с чрезмерными нагрузками на сустав. Возраст после 40 лет – период, когда многие люди понимают, что для поддержания организма в хорошем состоянии необходимы регулярные физические нагрузки. Начиная заниматься, они не учитывают возрастные изменения и излишне нагружают суставы, что ведет к быстрому развитию дегенеративно-дистрофических изменений и появлению симптомов гонартроза. Особенно опасны для коленных суставов бег и интенсивные быстрые приседания.
  • Лишний вес. При избыточной массе тела нагрузка на суставы увеличивается, чаще возникают как микротравмы, так и серьезные повреждения (разрывы менисков или надрывы связок). Особенно тяжело протекает гонартроз у полных пациентов с выраженным варикозным расширением вен.

Риск появления гонартроза также увеличивается после перенесенных артритов (псориатического артрита, реактивного артрита, ревматоидного артрита, артрита при подагре или болезни Бехтерева). Кроме того, в числе факторов риска развития гонартроза – генетически обусловленная слабость связочного аппарата, нарушения обмена веществ и нарушение иннервации при некоторых неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника.

Иногда врачи не замечают видимых причин для развития болезни. Такой артроз диагностируется как первичный. Вторичный – развивается в результате определенных негативных факторов.

Среди них выделяют следующие:

  • врожденные патологии, дисплазии, вальгусная и варусная деформация;
  • гипермобильность коленного сустава;
  • травмы колена, переломы;
  • преждевременное «отложение солей» в хрящах;
  • остеомиелит (воспаление костного мозга);
  • ревматоидный артрит;
  • акромегалия (сбой работы эндокринной системы, из-за которого человек постоянно растет);
  • сахарный диабет;
  • недостаточная выработка гормонов щитовидной железы;
  • воздействие низких температур;
  • специфические воспаления (сифилис, гонорея, туберкулез, энцефалит).

К факторам риска относятся:

  • пожилой возраст;
  • избыточный вес;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • отравление организма токсическими веществами;
  • авитаминоз;
  • гиподинамия;
  • проживание в неблагоприятной экологической обстановке.

Развитие артроза коленного сустава, как правило, обусловлено не одной причиной, а сочетанием нескольких факторов.

Артроз коленного сустава, возникающий в детском или юношеском возрасте, обусловлен нарушением формирования связочного аппарата или суставных поверхностей. Причиной в данном случае является генетическая предрасположенность.

Нередко гонартроз развивается на фоне приобретенных дефектов опорно-двигательного аппарата (переломов костей нижних конечностей, ушибов, вывихов колена, разрывов или надрывов связок) – на его долю приходится 20–30% случаев всех артрозов коленного сустава. Заболевание обычно возникает спустя 3-5 лет после полученной травмы, однако может развиться уже через несколько месяцев после повреждения. Причиной гонартроза может стать и хирургическое вмешательство на суставе, в этом случае он является отдаленным осложнением операционной травмы.

Артроз коленного сустава нередко является отдаленным следствием травмы: перелома, ушиба, вывиха, растяженияАртроз коленного сустава нередко является отдаленным следствием травмы: перелома, ушиба, вывиха, растяжения

Еще одной частой причиной развития артроза коленного сустава является избыточный вес, при котором опорно-двигательный аппарат, и особенно коленные суставы, испытывает повышенную нагрузку. Кроме того, у человека с избыточным весом чаще развиваются микротравмы или более серьезные повреждения, способствующие развитию артроза.

Артроз коленного сустава развивается при чрезмерной нагрузке на нижние конечности не только у людей с лишним весом. В группу риска входят спортсмены, танцоры и т. п. Наибольшей опасностью для суставов нижних конечностей являются быстрые интенсивные приседания и бег. Однако и малоподвижный образ жизни и сидячая работа также увеличивают риск появления патологии, поскольку вызывают нарушение микроциркуляции и, соответственно, трофики сустава.

Артроз коленного сустава: причины, симптомы и лечение

Кроме того, артроз коленного сустава формируется на фоне таких патологических процессов, как артриты (реактивный артрит, ревматоидный артрит, псориатический артрит, а также болезнь Бехтерева), нарушения метаболизма с последующим отложением солей в суставных полостях, нарушения иннервации при ряде неврологических заболеваний, травмах позвоночника, черепно-мозговых травмах.

Возникновению артроза коленного сустава способствуют физиологические изменения, которые происходят в организме женщины во время менопаузы. В данный период резко снижается концентрация эстрогенов в крови, что обусловливает вымывание кальция из организма с последующим формированием остеопороза, проявляющегося повышенной хрупкостью костей и суставов.

Некоторые специалисты считают, что способствовать развитию артроза коленного сустава может и психологический фактор (нервное напряжение, стрессовые ситуации).

В ряде случаев болезнь возникает без видимых причин, называется идиопатической или первичной. Существует также вторичный артроз – развившийся в результате какого-то патологического процесса. Наиболее распространенные причины вторичного артроза:

  • Травмы: переломы, повреждения менисков, разрывы связок, вывихи.
  • Дисплазии: врожденный вывих бедра, врожденные аномалии коленного и голеностопного суставов, верхних конечностей.
  • Слабость соединительной ткани: болезни и состояния, при которых наблюдается повышенная подвижность суставов и слабость связочного аппарата.
  • Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
  • Неспецифическое и специфическое воспаление: острый гнойный артрит, туберкулез и пр.
  • Нарушения метаболизма и некоторые эндокринные патологии.
  • Дегенеративно-дистрофические процессы: болезнь Пертеса и другие остеохондропатии, рассекающий остеохондрит.
  • Заболевания системы крови: гемофилия, сопровождающаяся частыми кровоизлияниями в сустав.

Факторы риска

К числу факторов риска развития артроза относятся:

  • Пожилой возраст, нарушения эндокринного баланса в постменопаузе у женщин.
  • Излишний вес (при ожирении из-за повышенной нагрузки сустав постоянно перегружается, суставные поверхности преждевременно «изнашиваются»).
  • Чрезмерная нагрузка и повторяющиеся микротравмы, обусловленные условиями труда, неправильной организацией тренировок (особенно при наличии в анамнезе травм сустава), некоторыми заболеваниями, а также последствиями болезней и травм.
  • Внутрисуставные вмешательства, особенно высокотравматичные операции с удалением большого количества тканей, в результате чего суставные поверхности становятся неконгруэнтными, а нагрузка на них увеличивается.
  • Наследственная предрасположенность (наличие артроза у ближайших родственников).
  • Нейродистрофические нарушения в шейном либо поясничном отделах позвоночника (плечелопаточный переартрит, синдром пояснично-подвздошной мышцы).

Хондропротекторы

Для восстановления и питания хрящевой ткани на начальных стадиях заболевания назначается курс приема глюкозамин и хондроититнсульфата — так называемых хондропротекторов. Это на сегодняшний день самое эффективное лечение артроза. У них почти нет противопоказаний, а побочные действия проявляются в редких случаях.

Часто назначаемые хондропротекторы: Структум, Дона, Мукосат, Ферматрон, Остенил.

Препарат глюкозамин стимулирует восстановление хряща, налаживает обмен веществ, предохраняя хрящевую ткань от дальнейшего разрушения, обеспечивая ей нормальное питание. Хондроитинсульфат производит нейтрализацию ферментов, разрушающих хрящевую ткань, стимулирует выработку белка-коллагена, способствует насыщению водой хряща, а также помогает удерживать ее внутри.

Эффективность хондропротекторов отсутствует на последних стадиях заболевания, так как хрящевая ткань практически разрушена и восстановлению не подлежит. Суточная доза приема глюкозамина — 1500 тысячи миллиграмм, хондроинтисульфата — 1000 миллиграмм. Прием этих препаратов обязательно должен быть строго систематическим, чтобы добиться желаемого результата. Курс лечения необходимо повторять 2-3 раза в год. Оба средства нужно использовать в комплексе.

В аптеках глюкозамин представлен в виде инъекций, порошка, капсул, геля, хондроитин — в ампулах, таблетках, мазях, гелях. Существуют также комбинированные препараты, которые включают в себя оба хондропротектора. Существуют еще так называемые хондропротекторы третьего поколения, которые сочетают в себе хондропротектор и один из НПВП (Мовекс, Терафлекс, Адванс, Триактив).

Патогенез

Коленный сустав сформирован суставными поверхностями двух костей: бедренной и большеберцовой. По передней поверхности сустава располагается надколенник, который при движениях скользит по углублению между мыщелками бедренной кости. Малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует. Ее верхняя часть расположена сбоку и чуть ниже коленного сустава и соединена с большеберцовой костью посредством малоподвижного сустава.

Суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости, а также задняя поверхность надколенника покрыты гладким, очень прочным и упругим плотноэластичным гиалиновым хрящом толщиной 5-6 мм. Хрящ уменьшает силы трения при движениях и выполняет амортизирующую функцию при ударных нагрузках.

На первой стадии гонартроза нарушается кровообращение в мелких внутрикостных сосудах, питающих гиалиновый хрящ. Поверхность хряща становится сухой и постепенно утрачивает свою гладкость. На его поверхности появляются трещины. Вместо мягкого беспрепятственного скольжения хрящи «цепляются» друг за друга. Из-за постоянных микротравм хрящевая ткань истончается и теряет свои амортизационные свойства.

На второй стадии гонартроза возникают компенсаторные изменения со стороны костных структур. Суставная площадка расплющивается, приспосабливаясь к увеличившимся нагрузкам. Уплотняется субхондральная зона (часть кости, расположенная сразу под хрящом). По краям суставных поверхностей появляются костные разрастания – остеофиты, которые по своему виду на рентгенограмме напоминают шипы.

Синовиальная оболочка и капсула сустава при гонартрозе также перерождаются, становятся «сморщенными». Меняется характер суставной жидкости – она загустевает, ее вязкость увеличивается, что приводит к ухудшению смазывающих и питающих свойств. Из-за недостатка питательных веществ дегенерация хряща ускоряется. Хрящ еще больше истончается и на отдельных участках совсем исчезает. После исчезновения хряща трение между суставными поверхностями резко увеличивается, дегенеративные изменения быстро прогрессируют.

На третьей стадии гонартроза кости значительно деформируются и словно вдавливаются друг в друга, существенно ограничивая движения в суставе. Хрящевая ткань практически отсутствует.

Артроз – полиэтиологическое заболевание, в основе которого, вне зависимости от конкретных причин возникновения, лежит нарушение нормального образования и восстановления клеток хрящевой ткани. В норме суставной хрящ гладкий, эластичный. Это позволяет суставным поверхностям беспрепятственно двигаться друг относительно друга.

При артрозе хрящ становится шершавым, суставные поверхности начинают «цепляться» друг за друга при движениях. От хряща отделяются небольшие кусочки, которые попадают в полость сустава и свободно перемещаются в суставной жидкости, травмируя синовиальную оболочку. В поверхностных зонах хряща возникают мелкие очаги обызвествления. В глубоких слоях появляются участки окостенения.

В центральной зоне образуются кисты, сообщающиеся с полостью сустава, вокруг которых из-за давления внутрисуставной жидкости также формируются зоны окостенения. Из-за постоянной травматизации капсула и синовиальная оболочка сустава при артрозе утолщаются. На синовиальной оболочке появляются ворсинки, в капсуле образуются очаги фиброзного перерождения.

Со временем прилегающие поверхности кости деформируются, на их краях появляются костные выступы. Из-за повышенной нагрузки в связках и мышцах возникают очаги фиброзного перерождения. Увеличивается вероятность повреждения связочно-мышечного аппарата. При значительном разрушении хряща движения резко ограничиваются, возможно образование анкилозов.

Сосудорасширяющие препараты

Для снятия спазма мелких сосудов, улучшения кровообращения и доставки питательных веществ в область коленного сустава, а также устранения сосудистой боли назначаются сосудорасширяющие препараты (Трентал-Агапурин, Теоникол, Ксантинол никотинат и др.). Приминаются они вместе с хондропротекторами. Если коленный артроз не сопровождается скоплением жидкости, рекомендуется также использовать согревающие мази, гели, жидкости — Меновазин, Эспол, Гевкамен.

Классификация

С учетом локализации в травматологии и ортопедии различают артрозы плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного и других суставов. В зависимости от тяжести поражения выделяют три стадии патологии:

  • Первая стадия – выраженные морфологические изменения отсутствуют, нарушен состав синовиальной жидкости. Жидкость хуже снабжает хрящевую ткань питательными веществами, устойчивость хряща к обычным нагрузкам снижается. Из-за перегрузки суставных поверхностей возникает воспаление, появляются боли.
  • Вторая стадия – суставной хрящ начинает разрушаться, появляются краевые костные разрастания по краям суставной площадки. Боли становятся постоянными, привычными, воспалительный процесс то затихает, то обостряется. Отмечается слабое или умеренное нарушение функции околосуставных мышц.
  • Третья стадия – суставной хрящ истончен, есть обширные очаги разрушения. Отмечается значительная деформация суставной площадки с изменением оси конечности. Связки становятся несостоятельными и укорачиваются, развивается патологическая подвижность сустава в сочетании с ограничением естественного объема движений.

Прежде всего, различают несколько видов артроза коленного сустава, в зависимости от причин, которые его вызвали. Заболевание может быть первичным и вторичным.

Первичный артроз поражает колено, которое ранее не вовлекалось в патологический процесс. Это происходит постепенно, на фоне основной патологии или определенных процессов в организме. А вот вторичный гонартроз — состояние, которое закономерно продолжает течение суставной патологии или травмы.

Относительно локализации, артроз может быть односторонним или двусторонним. Если патология поражает одно колено — скорее всего, причина заключается в травме. Фоновая патология вовлекает в процесс обе конечности. Однако, стоит заметить, что даже двусторонний артроз может протекать неравномерно. Иногда, с одной стороны наблюдается ранняя стадия болезни, а с другой — более тяжелая.

В зависимости от анатомии артроза, различают такие его виды:

  • латеральный, который локализован с внешней стороны коленного сустава;
  • медиальный — расположен на внутренней части;
  • поражение нижней площадки сустава (головка большой берцовой кости);
  • разрушение верхней площадки (мыщелок бедренной кости;
  • заболевание надколенника;
  • вовлечение в болезнь всех структур колена.

Стадии течения заболевания делятся на раннюю, развернутую и позднюю:

  1. 1 стадия также называется начальной. Она сопровождается умеренными проявлениями. На этой стадии только начинается разрушение хрящевой структуры. Постепенно меняются его характеристики однако механизмы компенсации еще не требуются. На этой стадии человек ощущает легкий дискомфорт, периодическую болезненность. Ощущается также скованность движений, особенно при начале ходьбы.
  2. 2 стадия сопровождается выраженными симптомами. Прогрессирует дегенерация хряща и начинается разрушение кости, синовиальной оболочки, других суставных структур. Включается механизм компенсации, который замещает функциональную активность сустава. Боль становится выраженной и интенсивной. Наблюдается изменение мышечной ткани, ограничение подвижности. характерный хруст. Иногда возникают воспалительные изменения — колено становится теплым на ощупь. кожа над ним краснеет, наблюдается отёк.
  3. 3 стадия проявляется выраженной симптоматикой. Кость деформируется необратимо и механизмы компенсации уже не в силах восполнить функциональную активность структуры. наступает стадия декомпенсации.

Каждая стадия имеет свои типичные рентгенологические признаки. Это важно для постановки диагноза и назначения лечения.

Ортопед: «Если ноют колени и тазобедренный сустав, немедленно исключите из рациона… 

Не губите больные суставы мазями и уколами! Артрит и артроз лечится… 

На снимке можно заметить сужение щели между суставными поверхностями, разрастание остеофитов и истощение костной ткани. В зависимости от стадии. варьируется степень выраженности данных признаков.

В зависимости от характера течения болезни различают такие стадии:

  • острая;
  • подострая;
  • этап ремиссии.

Все эти виды артроза укладываются в хронический характер болезни и возникают поочередно. Обострение сопровождается более выраженными симптомами, резкой болью и нарушением функции. Во время ремиссии симптомы не беспокоят пациента, улучшается подвижность. Задача лечения артроза коленного сустава — уменьшить количество обострений и продлить период ремиссии.

С учетом патогенеза в травматологии и ортопедии выделяют два вида гонартроза: первичный (идиопатический) и вторичный гонаротроз. Первичный гонартроз возникает без предшествующих травм у пациентов пожилого возраста и обычно бывает двусторонним. Вторичный гонартроз развивается на фоне патологических изменений (заболеваний, нарушений развития) или травм коленного сустава. Может возникнуть в любом возрасте, обычно односторонний.

С учетом выраженности патологических изменений различают три стадии гонартроза:

  • Первая стадия – начальные проявления гонартроза. Характерны периодические тупые боли, обычно – после значительной нагрузки на сустав. Возможна небольшая, самостоятельно исчезающая отечность сустава. Деформация отсутствует.
  • Вторая стадия – нарастание симптоматики гонартроза. Боли становятся более продолжительными и интенсивными. Часто появляется хруст. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава.
  • Третья стадия – клинические проявления гонартроза достигают максимума. Боли практически постоянные, походка нарушена. Отмечается выраженное ограничение подвижности и заметная деформация сустава.

Симптомы артроза

Заболевание развивается исподволь, постепенно. В некоторых случаях первым симптомом становится хруст при движениях, чаще выраженный при гонартрозе и артрозе плечевого сустава. Многие больные артрозом отмечают чувство дискомфорта в суставе и преходящую тугоподвижность при первых движениях после периода покоя. Но самым постоянным симптомом артроза является боль.

Боли при артрозе

Вначале пациентов беспокоят слабые кратковременные боли без четкой локализации, усиливающиеся при физической нагрузке. Со временем болевые ощущения становятся все более выраженными, возникает заметное ограничение движений. Из-за повышенной нагрузки начинает болеть сустав с противоположной стороны. Наиболее яркими признаками являются:

  • Стартовая боль. Возникает во время первых движений после состояния покоя и проходит при сохранении двигательной активности. Обусловлена детритом – пленкой из компонентов разрушенной хрящевой ткани, которая оседает на суставных поверхностях. При движениях детрит перемещается с хряща в завороты суставных сумок, поэтому боли исчезают.
  • Связь с физической нагрузкой. При длительной нагрузке (ходьбе, беге, стоянии) боли усиливаются, а в покое стихают. Это связано со снижением способности хряща обеспечивать амортизацию при движениях.
  • Связь с погодой. Боли усиливаются под действием неблагоприятных погодных факторов: повышенной влажности, низкой температуры и высокого атмосферного давления.
  • Ночные боли. Причиной является венозный застой, а также повышение внутрикостного давления крови.
  • Блокады сустава. Сопровождаются внезапными резкими болями. Причиной блокады становится ущемление суставной мыши – кусочка хряща или кости, свободно лежащего в полости сустава.

Периоды обострений чередуются с ремиссиями. Обострения артроза часто возникают на фоне повышенной нагрузки, в этой фазе выявляются синовиты, сопровождающиеся другой болью – постоянной, ноющей, распирающей, не зависящей от движений. Из-за болей мышцы конечности рефлекторно спазмируются, что вызывает ограничение подвижности.

Другие симптомы артроза

По мере прогрессирования болезни отмечается усиление уже существующих проявлений и возникновение новой симптоматики, обусловленной постепенным разрушением сустава:

  • Хруст со временем становится все более постоянным.
  • В покое появляются мышечные судороги, неприятные ощущения в мышцах и суставе.
  • Из-за нарастающей деформации и выраженного болевого синдрома развивается хромота.
  • При коксартрозе на поздней стадии больной не может сидеть из-за ограничения сгибания бедра.

Внешние изменения

При осмотре на ранних стадиях визуальные изменения не выявляются. Сустав нормальной формы, возможен незначительный отек. При пальпации определяется нерезкая или умеренная болезненность. Движения практически в полном объеме. В последующем деформация становится все более заметной, при пальпации выявляется выраженная болезненность, при этом пациент, как правило, четко отмечает наиболее болезненные точки.

По краю суставной щели определяются утолщения. Движения ограничены, обнаруживается нестабильность в суставе. Может выявляться искривление оси конечности. При развитии реактивного синовита сустав увеличен в объеме, имеет шарообразный вид, мягкие ткани выглядят «выбухающими», пальпаторно определяется флюктуация (зыбление).

Симптомы патологии зависят от стадии артроза коленного сустава. Коленный сустав может длительно компенсировать разрушение, но, постепенно, всё же возникают проявления, которые заставляют пациента обратиться к врачу и являются основой для постановки диагноза.

Первый симптом — это болезненные ощущения и дискомфорт. В начале, они проявляются очень слабо и практически не беспокоят пациента. Кроме того, боль появляется очень редко, после значительных нагрузок и исчезает после отдыха. Пациенты путают клинические симптомы болезни с обычным переутомлением и не придают им значения. Постепенно, боль становится более интенсивной и возникает всё чаще.

Артроз коленного сустава: причины, симптомы и лечение

Она может сопровождать бег, ходьбу и другие нагрузки и, в итоге, становится постоянной. промежутки времени, необходимые для прекращения боли, становятся все длиннее. Пациент отказывается от длительных прогулок, перестает поднимать тяжести и ограничивает свою повседневную подвижность. чтобы снова не столкнуться с этой болью.

Воспаление околосуставных структур — частая характеристика артроза. Постоянное деформирование сустава приводит к некоторым воспалительным процессам. В полости сустава скапливается жидкость, она пережимает нервные окончания и сосудистые пучки. Иногда, воспаление суставной сумки приводит к появлению кисты Бейкера. Это осложнение, которое сопровождает артроз коленного сустава и лечится только с помощью хирургической операции.

Хруст в тканях суставов — признак более поздних стадий артроза. Это резкий звук, который возникает одновременно с болезненными ощущениями и отличается от физиологического хруста при сильном сгибании колена.

Нарушение функции сустава — итог клинической картины коленного артроза. Пациент не может производить сгибательные и разгибательные движения по причине возникновения сильной боли в суставах. В сочетании с деформацией и болью этот симптом говорит о заключительной стадии болезни. Постепенно, движения становятся всё более ограниченными и, в итоге, пациент вовсе теряет способность двигаться.

Для артроза коленного сустава характерно постепенное развитие. Выраженность симптомов артроза коленного сустава зависит от степени (стадии) заболевания.

Начальный период длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет протекает практически бессимптомно, лишь время от времени у пациента возникает ощущение дискомфорта в коленном суставе. При артрозе коленного сустава первой степени появляются незначительные болевые ощущения при движениях, особенно при спуске или подъеме по лестнице.

Отмечается так называемая стартовая боль, которая заключается в появлении болевых ощущений во время первых шагов после подъема из сидячего или горизонтального положения, часто она сопровождается скованностью пораженного коленного сустава. Внешних изменений в колене обычно нет, лишь в редких случаях наблюдается незначительный отек в области пораженного сустава, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в синовиальной оболочке сустава. Воспаление приводит к скоплению жидкости в суставе, увеличению его объема, что сопровождается ощущением тяжести и ограничением движений.

Для артроза коленного сустава характерно боль при ходьбе. Интенсивность дискомфорта зависит от стадии болезниДля артроза коленного сустава характерно боль при ходьбе. Интенсивность дискомфорта зависит от стадии болезни

При артрозе коленного сустава второй степени болевые ощущения усиливаются, боль сопровождает любые движения, усиливается при длительной ходьбе, а также сопровождается хрустом в пораженном суставе. Движения в колене затрудняются. В состоянии покоя болевые ощущения стихают, но при движениях возникают снова, часто движения сопровождаются характерным хрустом. На данной степени заболевания синовит проявляется чаще, характеризуется большим объемом скапливающейся в суставе жидкости.

Для третьей степени гонартроза характерным является наличие болевых ощущений в пораженном колене даже в состоянии покоя. Болезненность может усугубляться при смене погоды, беспокоить пациента даже в ночное время. Обычно боль локализуется на передневнутренней поверхности сустава. В пораженном суставе резко ограничиваются движения, нарушается как сгибание, так и разгибание ноги, полностью распрямить ногу больной, как правило, не может.

Заболевание начинается исподволь, постепенно. На первой стадии гонартроза пациентов беспокоят незначительные боли при движениях, особенно – во время подъема или спуска по лестнице. Возможно ощущение скованности в суставе и «стягивания» в подколенной области. Характерным симптомом гонартроза является «стартовая боль» — болезненные ощущения, которые возникают во время первых шагов после подъема из положения сидя. Когда пациент с гонартрозом «расходится», боль уменьшается или исчезает, а после значительной нагрузки появляется снова.

Внешне колено не изменено. Иногда больные гонартрозом отмечают небольшую отечность пораженной области. В отдельных случаях на первой стадии гонартроза в суставе скапливается жидкость – развивается синовит, который характеризуется увеличением объема сустава (он становится раздутым, шарообразным), ощущением тяжести и ограничением движений.

На второй стадии гонартроза боли становятся более интенсивными, возникают даже при небольших нагрузках и усиливаются при интенсивной или длительной ходьбе. Как правило, боли локализуются по передневнутренней поверхности сустава. После продолжительного отдыха болезненные ощущения обычно исчезают, а при движениях возникают вновь.

По мере прогрессирования гонартроза объем движений в суставе постепенно уменьшается, при попытке максимально согнуть ногу появляется резкая боль. Возможен грубый хруст при движениях. Конфигурация сустава изменяется, он словно расширяется. Синовиты появляются чаще, чем на первой стадии гонартроза, характеризуются более упорным течением и скоплением большего количества жидкости.

На третьей стадии гонартроза боли становятся практически постоянными, беспокоят пациентов не только во время ходьбы, но и в покое. По вечерам больные долго пытаются найти удобное положение, чтобы уснуть. Нередко боли появляются даже в ночное время.

Сгибание в суставе значительно ограничено. В ряде случаев ограничивается не только сгибание, но и разгибание, из-за чего пациент с гонартрозом не может полностью выпрямить ногу. Сустав увеличен в объеме, деформирован. У некоторых больных возникает вальгусная или варусная деформация – ноги становятся Х-образными или О-образными. Из-за ограничения движений и деформации ног походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях больные гонартрозом могут передвигаться только с опорой на трость или костыли.

Лечебная физкультура

Курс ЛФК может быть очень полезным и принести хорошие результаты только в случае, когда назначен врачом и проводится под наблюдением, по рекомендациям специалиста или тренера. Самолечение опасно для здоровья. Применяется ЛФК как дальнейшая профилактика разрушения хрящевой ткани, замедление развития тугоподвижности, расслабление мышечного спазма, вызывающего болевые ощущения.

Осложнения

На поздних стадиях артроза деформация становится еще более выраженной, сустав искривляется, формируются контрактуры, обусловленные грубыми изменениями костей и окружающих структур. Опора затруднена, при передвижении пациенту с артрозом приходится использовать трость либо костыли. Ограничивается трудоспособность, возможна инвалидизация.

Последствия хронического артроза неутешительные. Кроме дегенеративных изменений, болей, ограничения движений к патологии присоединяются другие заболевания опорно-двигательной системы.

На фоне артроза может возникнуть синовит – скопление жидкости в суставе, которая давит и распирает его, вызывая опухоль и гиперемию.  Острый артроз и постоянные боли мешают человеку нормально жить и травмируют психику.

Чтобы избежать нежелательных последствий необходимо прислушиваться к организму, при первых симптомах и болях обратиться к доктору для постановки диагноза и лечения. При обострении врач прописывает нестероидные препараты (Аркоксиа, Мовалис), в стадии ремиссии назначаются хондропротекторы.

Для профилактики необходимо вести активный образ жизни, получать с пищей нужные витамины, носить ортопедическую обувь, своевременно бороться с инфекционными заболеваниями и укреплять иммунитет.

Артроз коленного сустава способен осложняться атрофией мышц и связок, деформацией нижней конечности. Последствием заболевания может стать снижение или полная утрата подвижности конечности, т. е. инвалидизация.

Физиотерапия

Как один из методов консервативной терапии применяется физиотерапия — электрофорез, лазерная терапия, иглоукалывание, диадинамические токи, УВЧ. Положительные результаты дает и курс местного массажа. Широко применяются компрессы на основе Димексида или Бишофита, медицинской желчи. Физиотерапевтические методы действуют в нескольких направлениях — снимают болевые ощущения, снижают воспаление, нормализуют обмен веществ внутри сустава, восстанавливают его привычные функции.

Пациенту необходимо строго контролировать свое питание, так как лишний вес дает дополнительную нагрузку на коленный сустав и ускоряет прогрессирование заболевания. Чрезмерные физические нагрузки опасны, их нужно избегать, но вместе с тем занятия ЛФК просто необходимы. Ортопеды рекомендуют носить удобную обувь со специальными стельками, использовать трость для облегчения передвижения.

К обезболивающей физиотерапии относят:

  1. Средневолновое ультрафиолетовое облучение (СУФ-облучение). Контакт ультрафиолета с кожей колена продолжается до появления легкого покраснения. В тканях образуются вещества, которые притупляют чувствительность нервных волокон, за счет чего и достигается обезболивающий эффект. Длительность курса лечения назначается врачом в зависимости от симптомов, частоты и силы болевых ощущений. В среднем курс лечения составляет приблизительно 7-8 сеансов.
  2. Местную магнитотерапию, направленную на общее выздоровление организма пациента. Такая процедура снимает воспаление, устраняет болевые ощущения, нейтрализует мышечные спазмы. Эффективно применяется при артрозе коленного сустава на начальных стадиях. Курс лечения обычно ограничивается 20-25 процедурами, каждая из которых длится около получаса.
  3. Инфракрасную лазеротерапию, низкоинтенсивную УВЧ-терапию, сантиметровую терапию (СМВ-терапия).
  4. Ультразвук, дарсонвализацию, лечебные ванны, интерференцтерапию, которая назначается с целью улучшения кровообращения в суставе.

Немаловажное значение имеет санитарно-курортное лечение. Назначается такое лечение при деформирующих и дистрофических остеоартрозах. Такое лечение, как и перечисленные ранее, имеет свои противопоказания, поэтому лечащий врач тщательно изучает анамнез пациента перед тем как рекомендовать ему санитарно-курортный метод.

Диагностика

Диагноз гонартроз выставляется на основании жалоб пациента, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования. При осмотре пациента с первой стадией гонартроза внешних изменений обычно выявить не удается. На второй и третьей стадии гонартроза обнаруживается огрубление контуров костей, деформация сустава, ограничение движений и искривление оси конечности. При сдвигании надколенника в поперечном направлении слышен хруст. При пальпации выявляется болезненный участок кнутри от надколенника, на уровне суставной щели, а также над ней и под ней.

При синовите сустав увеличивается в объеме, его контуры становятся сглаженными. Обнаруживается выбухание по переднебоковым поверхностям сустава и над надколенником. При пальпации определяется флюктуация.

Рентгенография коленного сустава — классическая методика, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений при гонартрозе и наблюдать за динамикой процесса, делая повторные снимки через некоторое время. Из-за своей доступности и низкой стоимости она по сей день остается основным методом при постановке диагноза гонартроз. Кроме того, данный способ исследования позволяет исключить другие патологические процессы (например, опухоли) в большеберцовой и бедренной кости.

На начальной стадии гонартроза изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В последующем определяется сужение суставной щели и уплотнение субхондральной зоны. Суставные концы бедренной и особенно большеберцовой кости расширяются, края мыщелков становятся заостренными.

При изучении рентгенограммы следует учитывать, что более или менее выраженные изменения, характерные для гонартроза, наблюдаются у большинства пожилых людей и не всегда сопровождаются патологическими симптомами. Диагноз гонартроза выставляется только при сочетании рентгенологических и клинических признаков заболевания.

Рентгенография коленного сустава. Деформирующий гонартроз. Сужение суставной щели (красная стрелка), остеофиты (синяя стрелка), остеосклероз суставных поверхностей (зеленая стрелка).

Рентгенография коленного сустава. Деформирующий гонартроз. Сужение суставной щели (красная стрелка), остеофиты (синяя стрелка), остеосклероз суставных поверхностей (зеленая стрелка).

В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией для диагностики гонартроза используются такие современные методики, как компьютерная томография коленного сустава, позволяющая детально изучить патологические изменения костных структур и МРТ коленного сустава, применяемая для выявления изменений в мягких тканях.

Для постановки диагноза важную роль играют сбор анамнеза и объективный осмотр пациента. При осмотре пораженного коленного сустава в начале заболевания внешних изменений не заметно. На второй и третьей степени гонартроза наблюдается деформация коленного сустава, иногда видимы или прощупываемы грубые контуры костей, которые образуют сустав, отмечается неполное разгибание и/или сгибание ноги в суставе, искривление оси голени (обычно кнутри).

При сгибании и разгибании нижней конечности отмечается хруст, который, в зависимости от стадии, может быть различной выраженности и продолжительности. Пальпаторно определяется болезненный участок коленного сустава, как правило, с внутренней его стороны. При воспалении синовиальной оболочки коленного сустава и скоплении в нем жидкости наблюдается сглаженность контуров сустава, при пальпации определяется флуктуация.

Для уточнения диагноза, а также с целью определения степени артроза коленного сустава и дифференциальной диагностики заболевания (в том числе со злокачественными новообразованиями) проводится рентгенологическое исследование. При изучении рентгеновских снимков учитывается тот факт, что ряд изменений в коленном суставе, характерных для артроза коленного сустава, обнаруживается у лиц пожилого возраста и в нормальном состоянии, т. е.

Диагноз «артроз коленного сустава» ставится на основании клинической катины в сочетании с рентгеновскими снимкамиДиагноз «артроз коленного сустава» ставится на основании клинической катины в сочетании с рентгеновскими снимками

Из дополнительных методов обследования при артрозе коленного сустава применяются компьютерная томография (позволяет подробно изучить изменения костных структур) и магниторезонансная томография (позволяет определить патологические изменения в мягких тканях) коленного сустава.

Диагноз выставляется врачом-ортопедом на основании характерных клинических признаков и рентгенологической картины артроза. При гонартрозе проводится рентгенография коленного сустава, при коксартрозе выполняются снимки тазобедренного сустава и пр. Рентгенологическая картина артроза складывается из признаков дистрофических изменений в области суставных хрящей и прилегающей кости.

Суставная щель сужена, костная площадка деформирована и уплощена, выявляются кистовидные образования, субхондральный остеосклероз и остеофиты. В некоторых случаях обнаруживаются признаки нестабильности сустава: искривление оси конечности, подвывихи. Яркость клинических проявлений не всегда коррелирует с выраженностью рентгенологических признаков болезни, однако определенные закономерности все же существуют.

С учетом рентгенологических признаков специалисты в области травматологии и ортопедии выделяют следующие стадии артроза (классификация Kellgren-Lawrence):

  • 1 стадия (сомнительный артроз) – подозрение на сужение суставной щели, остеофиты отсутствуют либо имеются в небольшом количестве.
  • 2 стадия (мягкий артроз) – подозрение на сужение суставной щели, четко определяются остеофиты.
  • 3 стадия (умеренный артроз) – явное сужение суставной щели, есть четко выраженные остеофиты, возможны костные деформации.
  • 4 стадия (тяжелый артроз) – выраженное сужение суставной щели, крупные остеофиты, ярко выраженные костные деформации и остеосклероз.

Иногда рентгеновских снимков недостаточно для точной оценки состояния сустава. Для изучения костных структур выполняют КТ, для визуализации мягких тканей – МРТ. При подозрении на наличие хронического заболевания, вызвавшего вторичный артроз, назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринолога, гематолога и пр. При необходимости дифференцировки артроза с ревматическими болезнями пациента направляют на консультацию к ревматологу.

Рентгенография локтевого сустава. Признаки артроза: сужение суставной щели (синяя стрелка), остеофиты (красная стрелка), склероз суставных поверхностей.

Рентгенография локтевого сустава. Признаки артроза: сужение суставной щели (синяя стрелка), остеофиты (красная стрелка), склероз суставных поверхностей.

При посещении ортопеда, врач просматривает историю болезни и анализирует возможные риски для пациента. Для подтверждения артроза необходимо пройти ряд исследований, которые позволят исключить другие заболевания и выявить патологию. Чаще всего делают общий и биохимический анализы крови, рентгенографию или компьютерную томографию.

Лабораторные исследования при артрозе не должны показывать значительных изменений. Повышенное СОЭ или иммуноглобулины указывают на воспалительный процесс, который может развиваться и при артритах.

Рентген является основным инструментальным методом диагностики. На снимках хорошо видны костные структуры, размеры суставной щели, остеофиты. Мягкие ткани, мениск и связки можно посмотреть при помощи МРТ (магнитно-резонансной томографии).

В зависимости от места локализации и патологических изменений различают артроз:

  • правого и левого коленного сустава;
  • двусторонний (поражает обе ноги);
  • деформирующий;
  • феморопателлярный (поражена надколенная область);
  • воспалительный.

Артрит пателлофеморального сочленения не относится к диагнозу, а классифицируется как синдром с болевыми ощущениями в коленной чашечке. Воспалительная форма заболевания чаще связана с ревматоидным артритом или присоединившимися инфекциями.

Хирургическое лечение артроза коленного сустава

Это радикальный метод лечения артроза коленного сустава, который частично или в полной мере восстанавливает функционирование сустава. Методы и формы хирургического вмешательства зависят от степени поражения сустава, а также от анамнеза пациента.

Поздний артроз коленного сустава лечится только хирургическим путем — коленный сустав полностью или частично заменяется эндопротезом. Хирургическое лечение позволяет не только улучшить самочувствие, но и вернуть трудоспособность пациенту на последних стадиях артроза колена. Значительным минусом операции многие считают длительный восстановительный период с применением ЛФК, механотерапии и других средств.

Существует несколько видов оперативного вмешательства при артрозе коленного сустава:

  1. Артродез сустава. Принцип операции состоит в фиксации нижней конечности в наиболее функциональном для нее положении и обездвиживании ее в области сустава колена. Поврежденная хрящевая ткань удаляется полностью. Это радикальный метод, применяется в крайних случаях. Результат — устранение болевого синдрома, но пациент становится инвалидом на всю жизнь.
  2. Артроскопический дебридмент. Этот метод оперативного вмешательства оказывает временный, но длительный эффект. Применяется в основном на второй стадии развития заболевания. В процессе операции удаляются поврежденные части хрящевой ткани, тем самым устраняются болевые ощущения. Эффективность после операции сохраняется на протяжении двух-трех лет.
  3. Эндопротезирование. Самый популярный метод лечения этого заболевания. Коленный сустав удаляется полностью или частично. А на его место ставится эндопротез из керамики, металла или пластика. В результате пациент восстанавливает двигательную активность, устраняет болевые ощущения. Эффективность операции сохраняется на протяжении более пятнадцати-двадцати лет.

Прогноз

При условии диагностики артроза коленного сустава на ранних этапах, устранении причины патологического процесса и адекватном лечении прогноз благоприятный. Проводимая терапия дает возможность добиться длительной ремиссии, однако лечение, как правило, пожизненное. При отсутствии необходимого лечения, а также при невыполнении больным предписаний врача артроз коленного сустава становится причиной инвалидности.

Артроз является хроническим медленно прогрессирующим заболеванием. От появления первых симптомов до возникновения выраженных функциональных нарушений обычно проходит несколько десятилетий. Полное выздоровление невозможно, однако своевременное начало лечения, выполнение рекомендаций врача позволяет существенно замедлить прогрессирование болезни, сохранить активность и трудоспособность.

Период реабилитации

Реабилитационный период после такой операции занимает около трех месяцев. Целью реабилитации является:

  1. Восстановление двигательной активности.
  2. Улучшение работы мышц и суставов.
  3. Обеспечение защиты протезу.

Дренаж удаляется на вторые-третьи сутки после операции. Применяются специальные препараты с охлаждающим эффектом для устранения болевых ощущений. Двигательную активность рекомендуют начинать сразу после снятия дренажа. Чрез неделю пациент переводится в реабилитационный центр. За состоянием пациента следит физиотерапевт.

Некоторое время после операции (около года) пациент все еще испытывает болевые ощущения, это связано с приживлением протеза. Чем старше пациент, тем дольше идет процесс приживления протеза. Для снятия воспаления и уменьшения боли назначаются НПВС. Иногда врачи назначают прием гормональных препаратов, которые гарантируют устойчивый эффект.

Обязательным пунктом является курс ЛФК. Занятия должны быть разработаны индивидуально для каждого пациента и выполнятся строго каждый день. Физическая нагрузка увеличивается постепенно, чтобы избежать травматизма.

После выписки из клиники пациент должен выполнять определенные предписания по поводу дальнейшего способа жизни. Физические нагрузки вроде танцев или занятий йогой разрешаются спустя полгода после проведения операции. Нагрузки, которые могут повредить протез, категорически запрещаются (быстрый бег, прыжки, силовой спорт).

После операции поднимать тяжести больше двадцати пяти килограмм не рекомендуется. В доме, где будет проживать пациент, необходимо укрепить все поручни лестниц, оборудовать поручнем душевую комнату, тщательно проверить на исправность все стулья и другую мебель. Выполняя такие несложные рекомендации, протез прослужит длительное время.

Несмотря на соблюдение рекомендаций и предписаний, чаще всего после такого рода оперативных вмешательств наблюдается послеоперационный артроз коленного сустава (примерно через 2-3 года).

Профилактика артрита коленного сустава

С целью профилактики развития артроза коленного сустава, а также для предотвращения развития осложнений при имеющемся заболевании, рекомендуется:

  • своевременное лечение патологий, которые могут способствовать развитию артроза коленного сустава;
  • сбалансированное питание;
  • коррекция избыточного веса;
  • достаточная физическая активность;
  • избегание подъема тяжестей и деятельности, связанной с интенсивными однообразными движениями в коленных суставах;
  • выбор качественной обуви на эластичной подошве с амортизационным эффектом.

Профилактические меры включают предупреждение травматизма, составление продуманного режима тренировок для спортсменов, снижение веса при ожирении, проведение малоинвазивных операций на суставах. Необходимо своевременно лечить эндокринные, обменные и ревматические заболевания, которые могут стать причиной артроза. Людям с наследственной предрасположенностью следует соблюдать режим умеренной физической активности, но исключить избыточную нагрузку на суставы.

Для того чтобы избежать этого заболевания люди, входящие в группу риска (спортсмены, люди пожилого возраста, люди, имеющие лишний вес, работники предприятий), должны соблюдать некоторые предписания:

  1. Правильное питание и борьба с лишним весом. Необходимо исключить из своего рациона вредные продукты питания — жирное, жаренное, алкоголь, а лучше проконсультироваться с диетологом, который индивидуально поможет подобрать подходящую диету.
  2. При занятиях спортом следить за нагрузками на суставы, при необходимости уменьшить ее.
  3. Следить за своим здоровьем и вовремя лечить инфекционные заболевания, не допуская их перехода в стадию хронических.
  4. Своевременное и адекватное лечение заболеваний позвоночника, если таковые имеются, выработка правильной осанки.
    Занятия спортом (езда на велосипеде, плавание, ходьба, специальные гимнастические упражнения для суставов).
  5. Никакого самолечения! При первых же симптомах артрита коленного сустава обратиться в клинику.
  6. Избегать стрессов, иметь полноценный сон.
  7. Систематически повышать свой иммунитет (закаляться или хотя бы принимать курс витамин 2-3 раза в год).
  8. Избегать переохлаждения организма, особенно нижних конечностей.

Здоровый образ жизни и своевременное лечение являются лучшими средствами профилактики артрита коленных суставов.

Как видим, остановить процесс дегенерации хряща очень сложно. Коленный артроз всё равно будет постепенно прогрессировать и приводить к ухудшению состояния пациента. Задача лечения — остановить процесс дегенерации и сохранить максимальный объем движений. Пациент должен ответственно относиться к своей болезни и выполнять все рекомендации врача. Раннее обращение за помощью — возможность сохранить функциональную активность сустава и его структуру, избежать операции и инвалидизации.

Если начали болеть суставы рук и ног, немедленно убирайте из рациона… 

Ортопед: «Если начали болеть колени и поясница, возьмите в привычку… 

При боли в суставах, шеи или спине, в организме сильнейшая нехватка… 



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector